血流动力学监测的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血流动力学监测的护理,市第一人民医院,概述,血流动力学监测含义,通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。,反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标。,护士的职责,能安全使用监测仪器,提供准确的数据,能分析获得的数据,无创性,袖带血压、心率、超声、,CT,、核素扫描等,有创性,有创血压、,Swan-Ganz,肺动脉漂浮导管,PiCCO,等,血流动力学监测分类,常规血流动力学参数,体循环监测参数,HR,、,BP,、,CVP,、,CO,、,SVR,肺循环监测参数,PAP,、,PAWP,、,PVR,氧动力学及氧代谢监测参数,DO,2,、,VO,2,、,Lac,、,S,V,O,2,、,S,CV,O,2,主要内容,心电监测（,EKG,）,血压监测（,NBP,、,ABP,）,中心静脉压测定（,CVP,）,脉搏指示连续心排血量监测（,PICCO,）,心电监测,心电图（,EKG,）是心脏电学活动的记录,24h,持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常,正常心率,60,100,次,/,分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢,虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱,电极位置,R-,右上,L-,左上,C-,胸前,N-,右下,F-,左下,RA LA C RL LL,RA LA LL,不同的监护仪导联线颜色标识不同,看清英文标识,电极位置,心电监测设置,设置报警范围,设置QRS音量,选择滤波器,设置振幅,恶性心律失常的识别,严重心动过缓、传导阻滞,室性相关心律失常,室颤,心室停顿,影响心电信号的因素,外科电设备,对干扰波形没有进行过虑,没有外接地线,心电电极没有安置好,使用过期的或重复使用一次性电极片,安置电极片部位皮肤未清洁或皮屑、毛发导致电极接触不良,导联线的缠绕打结、受损导致接触不良,主要内容,心电监测（,EKG,）,血压监测（,NBP,、,ABP,）,中心静脉压测定（,CVP,）,脉搏指示连续心排血量监测（,PICCO,）,血压（,BP,）监测,无创与有创,血压监测,无创:,气体震荡法。震荡法测量无创血压的前提是要寻找到规则的动脉压力脉动,有创,：将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力,正常值,正常成人收缩压90-140mmHg,舒张压60-90 mmHg,脉压差30-40 mmHg,平均压=1/3收缩压+2/3舒张压,小儿的收缩压(年龄,2)+80 mmHg，舒张压为收缩压的1/3-2/3,正常人右上肢稍大于左上肢,下肢大于上肢10-20 mmHg,怀疑夹层动脉瘤的病人进行四肢血压的测量,140/90 mmHg,高血压,80 mmHg,股动脉,SBP,70 mmHg,颈总动脉,SBP,60 mmHg,ABP,的,适应症,各类危重病人、循环功能不全、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术,严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者,使用血管活性药物降压或升压,需要反复抽血动脉血气分析时,ABP,的,禁,忌症,穿刺部位或其附近存在感染；,凝血功能障碍,患有血管疾病的病人，如脉管炎等；,手术操作涉及同一部位；,ALLEN,试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,动脉的选择,桡动脉：首选，常用左侧，易定位，侧支丰富。,穿刺前必须做,ALLEN,试验。,股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、易感染,肱动脉：并发症少，出血几率大,颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；,腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用,足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便,注意：,有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。,ALLEN,试验,清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色,如,5s,内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，,Allen,试验阴性,5s,10s,期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管,2025/4/5 周六,冲洗装置的连接,盐水压力：大于,300,毫米汞柱，可以达到,2,4,毫升每小时的自动冲洗效果,必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高,2008护理研究,2025/4/5 周六,传感器高度,传感器高度应与右心房在同一水平,传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,传感器的位置每改变,5cm,血压值就会改变,3mmHg,4 mmHg,2008护理研究,2025/4/5 周六,右侧卧位时有创血压值无明显的变化,左侧卧位时由于传感器高于右心房水平,有创血压值显著低于仰卧位的有创血压值,收缩压平均低,12.30 mmHg,舒张压平均低,10.43 mmHg,。,病人体位改变时应随时调整传感器的高度,传感器高度,2008护理研究,2025/4/5 周六,压力数值比较,正常情况下有创动脉血压比无创袖带血压高,5-20mmHg(1mmHg=0.133Kpa),2012,实用临床医学,2025/4/5 周六,正常动脉压的波形,动脉波形解读之异常波形,2025/4/5 周六,护理要点,各个接头连接紧密，防止脱开或渗漏,换能器零点与心脏水平位置一致,为保证动脉测压管的通畅应用盐水持续冲洗,当动脉波形出现异常时，考虑打折或堵塞现象。,动脉测压管内严禁进气体,2009医学理论与实践,2025/4/5 周六,护理要点,观察穿刺肢体的血运情况,严格无菌操作,保证动脉穿刺点的局部干燥,当病人病情平稳后及早拔除测压管,2025/4/5 周六,并发症,血栓,形成取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关,栓塞,栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒,出血,穿刺、监护、拔管后均可发生,感染,与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关,2025/4/5 周六,其他少见恶性并发症,肢体远端坏死,肢体筋膜间隔综合症,局部神经坏死,上肢肿胀伴感觉运动减退,脑栓塞,主要内容,心电监测（,EKG,）,血压监测（,NBP,、,ABP,）,中心静脉压测定（,CVP,）,脉搏指示连续心排血量监测（,PICCO,）,概念,中心静脉压（,central venous pressure,，,CVP,）,:,指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。,主要反映测压当时病人的血管内容量、右心功能和静脉壁张力,适应症,危重病人手术协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。,抢救休克时，指导补液速度，防止继发肾功能、脑功能损害,。,病人血压正常而伴有少尿或无尿时，区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，避免输血、补液的盲目性。,静脉选择,锁骨下静脉,锁骨上路,锁骨下路,颈内静脉,前路,中路,后路,物品准备,A,B,中心静脉压监测,CVP,正常值是,512cmH,2,O,CVP1520cmH,2,O,，提示右心功能不良或血容量超负荷,CVP,不能反映左心功能,CVP,中心静脉压波形意义,CVP,各波形意义,A,波：由右心房收缩产生，,EKG P,波之后,C,波：三尖瓣关闭所产生，,C,波下降即心室开始射血,X,波：右心房舒张时容量减少,V,波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力,Y,波：三尖瓣开放，右心房排空,中心静脉压,(CVP),增高见于心功能不全、容量过多、心脏压塞、正压通气、气胸、连枷胸、腹腔压力增加、缩血管药物的应用,降低提示心脏充盈不佳、血容量不足、周围血管扩张,影响因素：心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压、,PEEP,等,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。,CVP,BP,临床意义,处理方法,低,低,血容量不足,充分补液,低,正常,血容量轻度不足,适当补液,高,低,心功能不全,/,容量相对过多,强心，舒张血管,高,正常,容量血管收缩，,PVR,高,舒张血管,正常,低,CO,低，容量相对不足,补液实验,护理,各项操作严格遵循无菌操作原则,密切观察穿刺置管部位情况，注意有无感染征象,按需更换贴膜，有渗出时随时更换,交接班时注意导管在体外的刻度以确定其在体内的深度,注意,CVP,变化情况，如有异常及时报告医生处理,保持通畅，在病情允许情况下尽早拔除,并发症,感染,心律失常,血管损伤,空气栓塞,血栓形成,主要内容,心电监测（,EKG,）,血压监测（,NBP,、,ABP,）,中心静脉压测定（,CVP,）,脉搏指示连续心排血量监测（,PICCO,）,定义,PICCO,即脉波指示剂连续心排些量监测,它是,经,肺热稀释方法,和,动脉脉搏轮廓分析法,的综合来 对血液动力学和容量进行监护管理。,.,适应症,凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人均可采用,Picco,。,休克,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）,急性心功能不全,肺动脉高压,心脏及腹部大手术,严重创伤,脏器移植手术,禁忌症,瓣膜返流，室间隔缺损。,主动脉瘤,体外循环期间,严重心率紊乱,严重气胸。,Picco,管路连接,动脉置管导管,Picco,管路连接,动脉测压套件,Picco,管路连接,根据图片上所示位置连接心电导联,Picco,管路连接,连接动静脉的两根导线，用于监测心排,Picco,管路连接,动脉置管后，导线与红色接头连接,Picco,管路连接,Picco,管路连接,蓝色接头连接于中心静脉导管，用于注射冰水,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管,PV4046,动脉热稀释导管,(e.g.PV2015L20),注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,PC80150,压力线,PMK-206,(e.g.PV8115),PC80109,PiCCO,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管,经肺热,稀释法测定心输出量进行定标,心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关,对每一次心脏搏动进行分析和测量,PiCCO,插入中心静脉导管及温度感知探头与,CCO,模块相连接,插入动脉导管，连接测压管路,动脉导管与压力及,PiCCO,模块相连接,观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量,为了校正,PiCCO,，需要三次温度稀释法,CO,测定,实施方法,测量开始，中心静脉注入一定量温度,(28),指示剂,(,冰盐水,)10 ml/,次,匀速,4,秒内注射完毕,经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉,PiCCO,导管接收端,;,做,3,次温度稀释心排血量测定。,正常值范围,Parameter Range,Unit,心指数（,CI,）3.0 5.0 l/min/m2,每搏量指数（,SVI,）40 60 ml/m2,全身血管阻力（,SVRI,）1200 1800 dyn*s*cm5*m,平均动脉压（,MAP,）70 90mmHg,全心射血分数（,GEF,）25 35%,心功能指数（,CFI,）4.5 6.51/min,心率（,HR,）60 901/min,舒张末期容积指数（,GEDI,）680 800ml/m2,胸腔血容积指数（,ITBI,）850 1000ml/m2,每搏量变异（,SVV,）,10%,血管外肺水指数（,EVLWI,）3.0 7.0,肺血管通透指数（,PVPI,）1.0 3.0 ml/kg,PiCCO,技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似,PiCCO,技术可能引发的并发症,穿刺造成的伤害,感染,灌注受到影响,建议,PiCCO,导管最多放置,10,天,PiCCO,护理要点,PiCCO,的定标、校准,PiCCO,波形监测,管路的管理,栓塞的观察及护理,ICU,护士的规范化专业培训,