常用基本公卫健康教育表格.doc

贵州省健康教育服务资料
附表1 ＿＿＿＿ 辖 区 概 况
填表人： 填表时间：
辖区名称： 详细地址： 邮编：
辖区）负责人： 联系电话： 辖区健康教育工作人员数：
健康教育负责人： 年龄： 专业： 学历：
职务： 部门： 电话： 手机：
辖区人口数： 辖区居民户数：
辖区居民疾病谱： 1、 2、 3、 4、 5、
6、 7、 8、 9、 10、
辖区居民死亡病因 1、 2、 3、 4、 5、
6、 7、 8、 9、 10、
65岁以上人口：
高血压人口：
2型糖尿病人口：
重性精神病人口：
0-6岁人口：
孕产妇数量：
辖区内共有幼儿园数：
辖区卫生服务站（村卫生室）数： 其他：

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附表2 健康教育设施设备一览表
单位名称：

填表日期：

序号
宣传器材名称
型号
数量
价值
负责人
目前设备状况
　1

　2

　3

　4

　5

　6

　7

　8

　9

说明：1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传栏、资料展示架等。
2、设备状况指设备目前的状况，如正常使用、维修中、待报废等。

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附表3 健康教育工作者名单
单位名称： 填表时间
姓 名
性别
出 生

年 月
学历
职 称
专业
专（兼）职
现任
职务
电 话

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附表4 健康教育工作制度登记表
单位名称：
填表时间：
序号
时间
内 容

说明：1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。
2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常规制度名称。

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附表5 健康教育会议记录
单位名称：
时 间

地点

会议主持

会议主题

会议记录

参加人员

内容摘要：

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附表6 健康教育宣传资料发放记录表
单位名称：
资 料 名 称
数 量
分发何处
分发日期
签 名
收到
发放

注：原始资料附后

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附表7 健康教育设备维修维护表
单位名称：

设备设施名称
维护/维修日期
维护/维修项目
维护/维修人
负责人

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附表8 健康教育音像资料播放记录表
单位名称：
日期
形式
内 容
地 点
播放时间（小时）
受教育人次
播放人

说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。

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附表9 健康教育宣传栏记录表
单位名称： 填表时间：
期数
内 容
刊出日期
负责人

照
片
及
小
样
粘
贴
说明：

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附表10 健康教育活动记录表

活动时间：
活动地点：
活动形式：

活动主题：

组织者：

接受健康教育人员类别：
接受健康教育人数：
健康教育资料发放种类及数量：
活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料

填表人（签字）： 负责人（签字）：

填表时间： 　　年 　 月 　日

注：活动包括知识讲座、培训班等，活动发放宣传资料样张附后。

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附表11 健康教育经费开支记录表
单位名称：
日 期
活 动 项 目 名 称
开支金额

金额总计： 占业务经费的百分比：
注：附发票或发票复印件。

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附表12 开展个体化健康教育记录表
单位名称：
序号
姓 名
开展形式
个体化健康教育主要内容
签 字
门诊医疗
上门访视
其它

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姓名：
档案编号：
S病人主诉：
O客观体检：
A评估：

P干预：
附表13 门诊个体化健康教育记录表
单位名称： 初诊/复诊

责任医生/护士（签名）： 日期：

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附表14 随访个体化健康教育记录表
单位名称： 初诊/复诊
姓名：
档案编号：
A询问：
A评估：
A建议：

A帮助：
A安排：
责任医生/护士（签名）： 日期：

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附表15 居民健康需求调查汇总表
调查时间： 年 月 日
总调查人数（份数）：
调查地点： 街道（镇／社区） 居委会（村）
一、调查对象基本信息
1、性别：男性 人、女性 人。
2、年龄：≤20岁 人、21-49岁 人、40-59岁 人、≥60岁 人。
3、文化程度：文盲 人、小学 人、初中 人、高中或中专（职高） 人、
大专及本科 人、硕士研究生及以上 人。
4、职业：农村居民 人、城镇居民 人。
二、需求分析
1、健康素养
①健康知识： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %；
②健康技能： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %；
2、慢性病
①疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %；
②疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %；
③疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %。
3、传染病
①疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %；
②疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %；
③疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %。
4、意外伤害
①疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %；
②疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %；
③疾病名称： 、需求人数： 人、占总调查人数比例： %。