送教上门残疾儿童少年调查登记表.doc

送教上门学生情况登记表

姓 名

性别

民族

出 生
日 期

身份证号

残 疾
类 别
□1.视力残疾 □2.听力言语残疾 □3.智力残疾 □4.多重残疾 其它：
证 号

家庭
住址

家庭主要成员
称谓
姓 名
身份证号
联系电话

家
庭
情
况
简
介
家庭经济状况：
家长受教育情况：
学生语言能力：
学生运动能力：
学生自理能力：
病史：
其它：

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