连盐铁路四电工程通用表格(报审表).doc

连盐铁路四电工程通用表格

1、以第一张表格，施工组织设计（方案）报审表为例。
2、编号：总体不分专业按照三位数依次编制，如001；分专业的加上专业缩写，如TX001，XH001，DL001，JCW001.
2、报审表中表头字母编号A0.1在具体使用时不显示。
3、表中格式、字体不能更改。

54 / 54
北京铁城版
施工方案报审表
工程项目名称：新建连盐铁路工程 施工合同段：LYZH-SD 编号：
致: 乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

施工单位(章)：
项目负责人：
日 期： 年　　月　　日
专业监理工程师意见:

专业监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见（需要时）:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日

施工组织设计（方案）报审表
工程项目名称：新建连盐铁路工程 施工合同段：LYZH-SD 编号：
致: 乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的施工组织设计（方案），并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：施工组织设计（方案）

施工单位(章)：
项目负责人：
日 期： 年　　月　　日
专业监理工程师意见:

专业监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见（需要时）:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日
表A.0.2 测量实施方案报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
我单位根据承包合同的约定已编制完成 　　 工程的 测量实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：测量实施方案

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期: 年　　月　　日
专业监理工程师意见：

专业监理工程师：
日 期: 年　　月　　日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见（需要时）:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日
表A.0.3 试验实施方案报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
我单位根据承包合同的约定已编制完成 工程的试验实施方案，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：试验实施方案

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期: 年　　月　　日
专业监理工程师意见：

专业监理工程师：
日 期: 年　　月　　日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见（需要时）:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日
表A.0.4 分包单位资质报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
经考察，我方认为选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1．分包单位资质材料；
2．分包单位业绩材料。
分包工程名称
（部位）
工程数量
（单位）
拟分包工程合同额
（万元）
分包工程占总包工程(%)

合 计

施工单位(章)：
项目负责人：
日 期： 年　　月　　日
专业监理工程师意见:

专业监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
总监理工程师意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见（需要时）:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日
表A.0.5 主要进场人员报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
下列人员已进场，并满足合同约定，请予以审查。

施工单位(章)：
项目负责人：
日 期： 年　　月　　日
序
号
姓名
性
别
出生
年月
职务/职称
学历
专业
专业
年限
备注
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

审查结论：

专业监理工程师:
日 期: 年　　月　　日

表A.0.6 进场施工机械、设备报验表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
下列施工机械、设备按合同约定已进场，并经我方检查，能满足工程施工需要，请审验签证并准予使用。
施工单位(章)：
项目负责人：
日 期： 年　　月　　日
序
号
机械设备名称
规格
及型号
数量
技术
状态
进场
日期
使用
工点
备注

审验结论：

专业监理工程师:
日 期: 年　　月　　日

表A.0.7 进场材料/构配件/设备报验表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
下列原材料/构件/设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使用。
附件：1．出厂质量保证书（产品合格证）；
2．出厂检验报告；
3．自检试验报告。

施工单位(章)：
项目负责人：
技术负责人：
日 期： 年　　月　　日
名 称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合格证

来源或产地

使用工点及部位

自检情况
取样地点及日期

检查人及检查日期

检查结果

使用日期

监理检验意见

审查结论：

专业监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
表A.0.8 工程开工/复工申请表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
工程名称（单位、分部）

里程/部位

申请开工/复工日期

计划工期

致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1．开工/复工报告；
2．证明文件。

施工单位(章)：
项目负责人：
日 期： 年　　月　　日
项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见（需要时）:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日

表A.0.8 工程开工报告
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
工程名称（单位、分部）

里程/部位

申请开工/复工日期

计划工期

致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
我方承担的 工程，已完成各项准备工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
施工
准备情况

1.施工组织设计已获总监理工程师签认；
2.项目经理、技术负责人、其他技术和管理人员已经到位，主要施工设备、施工人员已进场，主要工程材料已落实；
3.进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；
4.经审核合格的施工图纸已到位；
5.工程复测或放样工作已完成，复测成果书已报审，满足测量精度要求；施工桩橛齐全。
6.相关单位的安全协议已签订。
7.其它施工准备工作已就绪。

施工单位(章)：
项目负责人：
日 期： 年　　月　　日
项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见（需要时）:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日
表A.0.9 施工现场质量管理检查记录
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
单位工程名称

开工日期

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位
乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司
连盐铁路工程监理站
总监理工程师

施工单位

项目负责人

项目技术负责人

序号
项目
内容
1
开工报告

2
现场质量管理制度

3
质量责任制

4
工程施工质量检验制度

5
施工技术标准

6
施工图现场核对情况

7
地质勘察资料

8
交接桩、施工复测及测量控制网资料

9
施工组织设计、施工方案和环境保护方案及审批

10
主要专业工种操作上岗证书

11
管理层、技术层、作业层人员质量责任登记表

12
施工检测设备及计量器具设置

13
工程材料、设备管理制度

检查结论：

总监理工程师： 日 期： 年 月 日

表A.0.10 施工复测/测量放样报验表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
根据合同要求，我单位已完成 的施工复测/测量放样工作，清单如下，请予以核验。
附：施工复测/测量放样资料。
工程地点
内 容
备 注

施工单位（章）：
测量人：
审核人：
技术负责人：
日 期： 年 月 日
审查结论：

专业监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
表A.0.11 工程质量事故报告单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
　 年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：
1. 事故经过及原因简要说明（详见附件）：

2. 事故性质：

3. 预计造成损失：

4. 应急措施：

5. 初步处理意见：

待进行现场调查后，另作详细报告。

施工单位（章）：
项目负责人：
年 月 日 时

收件人：
年 月 日 时
表A.0.12 旁站监理记录表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
日期

气候

工程地点

旁站监理部位或工序

旁站监理开始时间

旁站监理结束时间

施工情况：

监理情况：

发现问题：

处理意见：

备注：

旁站监理人员：
日 期： 年 月 日
表A.0.13 监理工程师通知单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：中铁四局集团有限公司联合体连盐铁路四电工程指挥部：
事由：

通知内容：

监理工程师：
年 月 日 时

收件人：
年 月 日 时
表A.0.14 监理工程师通知回复单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
我方接到编号 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，请予以复查。

内容：

施工单位（章）：
负责人：
日 期： 年 月 日
复查意见：

监理工程师：
日 期： 年 月 日
表A.0.15 工程暂停令
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：中铁四局集团有限公司联合体连盐铁路四电工程指挥部：
由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起对
（工程项目名称及里程）工程暂停施工。
停工内容：

停工原因：

整改要求：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
年 月 日 时

收件人：
年 月 日 时
表A.0.16 工程复工令
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：中铁四局集团有限公司联合体连盐铁路四电工程指挥部：：
鉴于 工程暂停令所述工程暂停的原因已经消除，现通知你方于 年 月 日 时起可对 工程恢复施工。

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
年 月 日 时

收件人：
年 月 日 时
表A.0.17 工程延期报审表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
根据合同 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以审查批准。
附件：
1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2.证明材料

施工单位(章)：
项目负责人：
日 期： 年　　月　　日
项目监理机构意见:

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
日 期: 年　　月　　日
建设单位审批意见:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日
表A.0.18 索赔申请表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
根据 合同第 条规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以审查批准。
索赔的详细理由:

索赔金额计算：

附：证明材料

索赔单位（章）：
负责人：
日 期: 年　　月　　日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）:
总监理工程师:
日 期: 年　　月　　日

表A.0.19 索赔审批表
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：中铁四局集团有限公司联合体连盐铁路四电工程指挥部：
根据施工合同条款 的规定，你方提出的 费用索赔申请（编号 ），索赔（大写） ，经我方审核：

□ 不同意索赔。
□ 同意索赔，金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见:

建设单位（章）:
负责人:
日 期: 年　　月　　日

表A.0.20 变更设计提议单
工程项目名称： 施工合同段： 编号：
致：乌鲁木齐铁建工程咨询有限公司连盐铁路工程监理站：
由于 原因，兹提出　　　　　　　　　　　　　工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：

提议单位（章）：
负责人：
日 期: 年　　月　　日
设计单位意见：

设计单位（章）：
负责人：
日 期: 年　　月　　日
施工单位意见：

施工单位（章）：
项目负责人：
日 期: 年　　月　　日
项目监理机构意见：

项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日 期: 年　　月　　日
建设单位意见：

建设单位（章）：
负责人：
日 期: 年　　月　　日

（工程项目名称）

监 理 日 志（记）

标段名称：
工程名称：
施工里程：
施工单位：
监理单位：

开工日期： 年 月 日
竣工日期： 年 月 日
（第 册共 册）

监 理 日 志（记）
第 页共 页
记 录
备 注

记录人
表B.0.1 设计技术交底记录
编号：
工程项目名称

施工合同段

施工单位

交底日期
年 月 日
共 页第 页
交底内容及要点:

参加交底单位
负责人签字
建设单位（章）
建设单位：

设计单位：

施工单位：

监理单位：

其他单位：

表B.0.2 交接桩记录
编号：
工程项目名称

施工合同段

施工单位

交接桩日期
年 月 日
交接桩里程范围

附件：1.
2.

问题及解决：

建设单位（章）： 设计单位（章）：
负责人（签字）： 负责人（签字）：

施工单位（章）： 监理单位（章）：
负责人（签字）： 负责人（签字）：

表C.0.1 打入桩施工记录
编号：
工程（标段）名称

施工单位

单位工程

桩顶设计高程

里程及工点部位

桩机类型

桩的规格

桩设计桩长

桩号
打桩
日期
节数
桩入土每米锤击次数(击)
最后阶段
倾斜度
最后桩顶高程(m)
桩位
偏差
(mm)
接桩
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
送桩
锤击数
落锤
高度
(m)
平 均
贯入度(cm/10击)
设计值
（％）
实际值
（％）

作业人员：（按部位和工序签名）
记录人： 专职质量检查员： 施工技术负责人： 年 月 日

表C.0.2 钻孔桩钻孔及清孔记录
编号：
工程（标段）名称

施工单位

钻机类型及编号

单位工程

钻孔起讫时间

钻头类型及直径

部 位

桩 号

设计桩顶高程（m）

转盘顶高程（m）

设计桩径（m）

设计孔深（m）

设计孔底高程（m）

护筒顶高程（m）

月 日
时 间
工作内容
钻压
（t）
转速
（转/分）
钻杆长度（m）
钻进（m）
孔底
高程
（m）
地质
情况
泥浆
比重
作业人
记录人
起
止
小计
编号
本次
累计
本次
累计

换钻头记录： 第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期：
第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期：
第 次换钻头：原钻头高度 m，新钻头高度 m。 记录人： 日期：
清 孔 记 录 记录人： 日期：
开始清孔时间

清孔结束时间

清孔方式

作业人：
注入泥浆比重

清孔结束泥浆比重

清孔后孔径

清孔前孔底高程

清孔后孔底高程

清孔后沉碴厚度

专职质量检查员： 年 月 日 施工技术负责人： 年 月 日

表C.0.3 基坑开挖施工记录
编号：
工程（标段）名称

施工单位

单位工程

基坑名称及里程

1．坑底设计高程 ，实际开挖坑底高程 。
2．坑底土壤为 ，承载力为 MPa。根据钻探（试探）之结果，此土壤在坑底以下尚有 m，再下为 层。
3．地下水位高程 ，坑中水在 年 月 日开始排水时高程为 ，排水措施为 。
4．基坑中共 桩 根。桩顶截断处高程：最高 ，最低 。
5． 围堰顶部高程 。
6．其他情况记录：

施工作业人员：

自检意见：

专职质量检查员： 年 月 日
施工技术负责人： 年 月 日

表C.0.4 混凝土搅拌生产记录
编号:
工程（标段）名称

施工单位

拌和站名称

所用工程部位

搅拌方式和机型

天气情况

开盘时间

终盘时间

配合比通知单编号

搅拌数量(m3)

水 泥
厂名

掺 和 料1
厂名

外 加 剂
1
厂名

品名

品名

品名

强度等级

等级

类型

出厂编号

出厂编号

出厂编号

进场检验报告编号

进场检验报告编号

进场检验报告编号

砂
进场检验报告编号

掺 和 料2
厂名

外 加 剂
2
厂名

品名

品名

石1
进场检验报告编号

等级

类型

出厂编号

出厂编号

石2
进场检验报告编号

进场检验报告编号

进场检验报告编号

设计强度等级

设计坍落度(mm)

理论
配合比

实测坍落度(mm)

水胶比

砂石含水率（%）
砂： 石1： 石2：
砂： 石1： 石2：
施工配合比

理 论 用 料 量 (kg/ m3)
水泥

施 工 用 料 量 （kg/ m3)
水泥

试件数量及编号
砂

砂

碎石1

碎石1

碎石2

碎石2

水

水

外加剂1

外加剂1

外加剂2

外加剂2

掺和料1

掺和料1

掺和料2

掺和料2

搅拌操作人

拌和负责人

试验人

试验负责人

记录人

生产负责人

表C.0.5 混凝土浇筑记录
编号：
工程（标段）名称

施工单位

单位工程

工程部位

混凝土来源

拌和方式

运输方式

浇筑方量

浇筑时间
开 始： 年 月 日 时 分
结 束： 年 月 日 时 分
施工气温
最高： 最低：
实测坍落度(mm)
① ② ③ ④
⑤ ⑥ ⑦ ⑧
扩展度(mm)
① ② ③ ④
⑤