高血压患者的术前评估及准备.ppt

高血压患者的术前评估及准备兼述专家共识学习体会兼述专家共识学习体会2021/3/29 星期一1心血管心血管危险危险合并合并其他其他体能体能状态状态手术手术危险危险技术技术 患者患者术术前前评评估估2021/3/29 星期一2据统计，目前全国有高血压患者3亿余.1.6亿亿2009年9000万万2009年年2013年年21%25.2%中国高血压患病率不断升高2.662.66亿亿亿亿2亿亿2021/3/29 星期一3中国高血压的流行特点n知晓率低知晓率低(46.5(46.5)，n治疗率低治疗率低(41.1(41.1)，n控制率低控制率低(13.8(13.8)n患病率患病率高高，致残率致残率高高，死亡率死亡率高高n不不愿服药，愿服药，不不难受不服药，难受不服药，不不按医嘱服药按医嘱服药2021/3/29 星期一4宁波市2014年高血压患者f浙浙江江省省流流行行病病学学最最新新调调查查结结果果显显示示，1818岁及以上人群高血压患者率岁及以上人群高血压患者率23.56%23.56%。f以以此此为为依依据据，宁宁波波市市估估计计高高血血压压患患者者人人数数约约为为129.65129.65万万人人。而而在在20132013年年，宁宁波波市市估估算算有有高高血血压压患患者者112112万万人人。也也就是说，去年一年就增加了约就是说，去年一年就增加了约1818万人。万人。2021/3/29 星期一52021/3/29 星期一6单纯收缩期高血压f老年患者多见老年患者多见f病理基础为动脉壁的结构和功能改变病理基础为动脉壁的结构和功能改变f潜在危险为脑血管意外和心衰潜在危险为脑血管意外和心衰f应激时血压剧升应激时血压剧升f对麻醉敏感，易血压剧降对麻醉敏感，易血压剧降2021/3/29 星期一7 新定义：高血压是一种“心血管综合征”中国高血压防治指南中国高血压防治指南20142021/3/29 星期一8高血压危险分层(WHO)2021/3/29 星期一9围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一10高血压危险因素和并存情况 危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害并发症并发症年龄：男性年龄：男性5555岁，岁，女性女性6565岁岁 左心室肥厚左心室肥厚 脑血管疾病脑血管疾病 吸烟吸烟蛋蛋白白尿尿和和(或或)血血肌肌酐酐水水平平轻轻度升高度升高(106(106177mol/L 177mol/L 心脏疾病心脏疾病 总总胆胆固固醇醇5.72mmol/L 5.72mmol/L 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 肾脏疾病，糖尿病肾病，肾脏疾病，糖尿病肾病，糖尿病糖尿病视网膜普遍或灶性动脉狭窄视网膜普遍或灶性动脉狭窄血管疾病血管疾病 早早发发心心血血管管疾疾病病家家族族史史(发发病病年年龄龄男男5555岁，女岁，女6565岁岁)视网膜病变视网膜病变 2021/3/29 星期一11高血压患者合并危险因素u男性男性u年龄（男年龄（男5555岁、女岁、女 6565岁）岁）u吸烟吸烟u血血脂脂异异常常：TCTC4.9mmol/L4.9mmol/L，及及/或或LDL-CLDL-C3.0mmol/L 3.0mmol/L 及及/或或HDL-C HDL-C 男男1.01.0、女、女1.2mmol/L1.2mmol/L及及/或或TGTG1.7mmol/L1.7mmol/Lu空腹血糖空腹血糖5.6-6.9mmol/L 5.6-6.9mmol/L u糖耐量试验异常糖耐量试验异常 u肥胖肥胖（BMI30kg/m2BMI30kg/m2）u腹型肥胖腹型肥胖（腰围：男（腰围：男102102、女、女88cm88cm）u早发冠心病家族史（男早发冠心病家族史（男5555、女、女6565岁）岁）2021/3/29 星期一12围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一13高血压患者的评价高血高血压压的程度的程度靶器官靶器官受累情况受累情况拟拟行手行手术术的的危危险险程度程度病程与进展情况病程与进展情况手术与麻醉耐受性手术与麻醉耐受性2021/3/29 星期一14高血压的程度f 1 1、2 2级级高高血血压压（BPBP180/110mmHg180/110mmHg），麻麻醉醉危危险险性性与与一一般般患患者者相相仿仿，手手术术并并不不增增加加围围手手术术期期心心血血管管并并发发症症发发生生的的风风险。险。f而而3 3级级高高血血压压（BP180/110mmHgBP180/110mmHg）时时，围围手手术术期期发发生生心心肌肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一15权衡是否需要延迟手术f美美国国的的指指南南中中指指出出，轻轻-中中度度高高血血压压（180/110mmHg180/110mmHg）可可以以进进行行手手术术，因因为为它它不不增增加加围围手手术术期期心心血血管管并并发发症症发发生生的危险，但建议重度高血压的危险，但建议重度高血压（180/110mmHg180/110mmHg）应延迟择期手术应延迟择期手术 f由由于于严严重重高高血血压压患患者者的的研研究究数数量量少少，尚尚无无大大样样本本的的随随机机对对照照试试验验研研究究，所所以以目目前前尚尚无无明明确确推推迟迟手手术术的的高高血血压阈值。压阈值。围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一16权衡是否需要延迟手术当前推迟手术只有两点理由当前推迟手术只有两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗。围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一17评价靶器官功能心脏肾脏肾脏眼底眼底脑血管血管2021/3/29 星期一18患者最近确诊高血压 推荐术前监测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素。（，C）避免高血压患者术前血压过大波动。ESC/ESA2021/3/29 星期一19择期手术降压的目标f除除紧紧急急手手术术外外，择择期期手手术术一一般般应应在在血血压压得得到到控控制制之之后后进进行行，并调整受损器官功能的稳定。并调整受损器官功能的稳定。f中青年患者血压控制中青年患者血压控制130/85mmHg130/85mmHg，f老年患者老年患者140/90mmHg140/90mmHg为宜。为宜。f对于合并糖尿病的高血压患者，应降至对于合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一20降压治疗目标值f60 60 岁的患者血压目标值为岁的患者血压目标值为150/90mmHg150/90mmHg，f60 60 岁者（岁者（18 18 岁）的目标值为岁）的目标值为140/90 mmHg140/90 mmHgf糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为 140/90 mmHg140/90 mmHg。2014美国成人高血美国成人高血压压指南（指南（JNC8）f普通高血压患者普通高血压患者 140/90140/90mmHgmmHg；f6565岁的患者岁的患者 150/90150/90mmHgmmHg；f伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病伴有冠心病、糖尿病和慢性肾病130/80130/80mmHgmmHg；20142014中国高血压防治指南中国高血压防治指南2021/3/29 星期一21入手术室高血压（“白大衣高血压”）“择期手术一般应在血压得到控制之后进行择期手术一般应在血压得到控制之后进行”推回病房，推回病房，暂停手术？暂停手术？围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一22常用抗高血压药物及联合参考方案2021/3/29 星期一23常用抗高血压药物2021/3/29 星期一24血管血管平滑肌平滑肌细胞细胞血管紧张素原血管紧张素原激肽原激肽原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素血管紧张素 II II激肽释放酶激肽释放酶ACE失活失活失活失活血管收缩血管收缩 血管扩张血管扩张+受体受体受体受体 内皮细胞B B2 2 受体受体受体受体+缓激肽ATATACEI的药理学机制的药理学机制2021/3/29 星期一25CCBCCB类降压药物的分类 苯并硫氮杂卓类：以苯并硫氮杂卓类：以硫氮卓酮硫氮卓酮为代表，此外尚为代表，此外尚有有地尔硫卓地尔硫卓等；等；苯烷胺类：以苯烷胺类：以维拉帕米维拉帕米为代表，为代表，此外尚有阿尼帕米；此外尚有阿尼帕米；常用常用CCBCCB有三类有三类二氢吡啶类：一代二氢吡啶类：一代硝苯地平硝苯地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平；二代缓释硝苯地平、非洛地平；三代拉西地平、三代拉西地平、氨氯地平氨氯地平.2021/3/29 星期一26常用降压药的商品名和药物名ACEIACEIARBARBCCBCCB卡托普利（开博通卡托普利（开博通 ）氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）尼卡地平尼卡地平（佩尔地平（佩尔地平 ）依那普利依那普利（悦宁定（悦宁定,依苏）依苏）缬沙坦缬沙坦（代文代文）拉西地平拉西地平（乐息平）（乐息平）西拉普利（抑平舒）西拉普利（抑平舒）科素亚科素亚+氢氯噻嗪氢氯噻嗪（海捷亚）（海捷亚）氨氯地平氨氯地平（络活喜，安内真）（络活喜，安内真）培哚普利（雅施达）培哚普利（雅施达）厄贝沙坦厄贝沙坦（安博维安博维 ）硝苯地平硝苯地平 （拜新同）（拜新同）贝那普利（洛汀新）贝那普利（洛汀新）2021/3/29 星期一27常用抗高血压药物及对麻醉的影响1 1、利尿药、利尿药 f目前主张术前目前主张术前2 2-3 3天停用利尿药。天停用利尿药。f长长期期服服用用利利尿尿药药患患者者易易发发生生低低钾钾血血症症。围围手手术术期期要要严严密密监监测测血血钾钾，一一旦旦发发现现有有低低钾钾趋趋向向应应及及时时补补钾并进行必要的监护。钾并进行必要的监护。围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一28利尿药与低血钾f“术术前前应应用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药者者，尽尽管管已已采采用用补补钾钾或或使使用用钾钾缓缓释释制制剂剂，仍仍不不免免发生低钾血症。发生低钾血症。”现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P9032021/3/29 星期一29利尿药与低血钾f术前一般宜停用利尿药术前一般宜停用利尿药4848小时；小时；f保持血清钾保持血清钾 3.5-5.5mmol/L 3.5-5.5mmol/L现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P9252021/3/29 星期一30利尿药与低血钾f药药物物引引起起的的低低钾钾血血症症并并未未增增加加围围手手术期心律失常的发生率。术期心律失常的发生率。f一一 般般 认认 为为 术术 前前 血血 钾钾 不不 宜宜 低低 于于3.0mmol/L3.0mmol/L现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版P15922021/3/29 星期一31利尿剂药物的建议ESC guideline 2009 术前建议纠正电解质紊乱建议高血压病人手术当日停用建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服2021/3/29 星期一32受体阻滞剂f术术前前要要避避免免突突然然停停用用受受体体阻阻滞滞剂剂，防防止止术术中中心心率率的的反反跳跳。围围手手术术期期要要维维持持此此类类药药物物使用的种类以及剂量使用的种类以及剂量围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）钙通道阻滞剂f 不主张术前停药，可持续用到术晨。不主张术前停药，可持续用到术晨。2021/3/29 星期一33ACEI和ARBfACEIACEI作用缓和，手术前不必停药，作用缓和，手术前不必停药，fARBARB类药物类药物-目前推荐手术当天停用目前推荐手术当天停用 围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）“除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨除利尿药以外的抗高血压药应一直用到术日晨”现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P9032021/3/29 星期一34麻醉自主神经系统血管加压素系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统血压容量ACEIARB升压药ACEI和ARB2021/3/29 星期一35ACEI和ARBf“对对于于术术中中易易发发生生低低血血容容量量或或低低血血压压的的高高危危人人群群，可可考考虑虑术术前前24-4824-48小小时时停停止服用止服用ACEIACEI类药物。类药物。”f“建建议议术术前前（1 1天天）停停用用ARB,ARB,换换用用其其他他类型药物有效控制血压。类型药物有效控制血压。”现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版 P15932021/3/29 星期一36ACEI类药物的建议ESC guideline 2009 左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用ACEI类药物高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用用ACEIACEI类药物类药物2021/3/29 星期一37ACEI和ARB “术术前前使使用用 ACEIs ACEIs 的的患患者者，应应当当于于术前至少术前至少 10 10 小时停药。小时停药。”中国老年患者围术期麻醉管理指导意见中国老年患者围术期麻醉管理指导意见20142021/3/29 星期一38ACEI不良反应与注意事项f咳嗽咳嗽f皮疹皮疹f低血压低血压f高血钾高血钾f急性肾功能损伤急性肾功能损伤f血管神经性水肿血管神经性水肿f其它：消化道症状、神经系统症状其它：消化道症状、神经系统症状 2021/3/29 星期一39术前是否停用利血平?“利利血血平平作作用用缓缓慢慢，维维持持时时间间长长，通通过过交交感感神神经经递递质质耗耗竭竭来来降降低低血血压压，麻醉中可出现严重低血压，麻醉中可出现严重低血压，所以术前应停用所以术前应停用”现代麻醉学现代麻醉学第三版第三版2021/3/29 星期一40利血平与麻醉 “对对于于长长期期服服用用利利血血平平患患者者最最好好术术前前7 7天天停停服服并并改改用用其其他他抗抗高高血血压压药药物物，以以保证手术和麻醉安全。保证手术和麻醉安全。”围围手手术术期高血期高血压压患者管理患者管理专专家共家共识识（2014）2021/3/29 星期一41 “即即使使长长期期使使用用利利血血平平也也不不能能完完全全耗耗竭竭去去甲甲肾肾上上腺腺素素,剩剩下下有有10%10%去去甲甲肾肾上上腺腺素素 而而这这10%10%足足够够维维持持血血流流动动力力学学平稳平稳”miller麻醉学第六版麻醉学第六版P649利血平与麻醉2021/3/29 星期一42抗生素联合降压药增加猝死风险f复方新诺明复方新诺明 （明显提高血清钾浓度，从而导致高血钾。）（明显提高血清钾浓度，从而导致高血钾。）f ACEIACEI 和和 ARB ARB 本身的不良反应就包括高钾血症。本身的不良反应就包括高钾血症。f Dr Dr Michael Michael FralickFralick 对对10271027例例接接受受复复方方新新诺诺明明、阿阿莫莫西西林林、环环丙丙沙沙星星或或呋呋喃喃妥妥英英后后不不久久发发生生猝猝死死的的患者进行患者进行 （对照组（对照组37333733例）。例）。f结结果果 ：服服用用ACEIACEI或或ARBARB类类药药物物的的老老年年患患者者，同同时时服服用复方新诺明相对同时服用阿莫西林死亡率升高用复方新诺明相对同时服用阿莫西林死亡率升高1/31/3。环环丙丙沙沙星星（已已知知与与QTQT间间期期延延长长有有关关）亦亦与与猝猝死死风风险增加有关。险增加有关。英国医学期刊（英国医学期刊（BMJ）2014.102021/3/29 星期一43 谢 谢！Questions?Questions?2021/3/29 星期一44