混凝土送样委托单.doc

混凝土试件见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称

工程地点

委托单位

施工单位

建设单位

监理单位

见证单位(盖章)

见证人(签字)

送样人(签字)

样品来源
见证取样
委托日期
年 月 日
联系电话

检 验 编 号
试件尺寸
设计强
度等级
成型日期
要求试
验龄期
送 样
数 量
代 表
批 量
养护方法
使用部位

检验项目

收样日期
年 月 日
收样人

预定取报告日期
年 月 日
付款方式

说
明
1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告一律无效。
第一联：存档（黑） 第二联：交试验室（绿） 第三联：委托单位取报告凭证（黄） 第四联：交见证单位（红）