男性女性婚前医学检查表.doc

女性婚前医学检查表
填写日期：年月日
姓 名

出生年月

照
片
身份证号

职 业

文化程度

民 族

对方姓名

户口所在地
省市区（县）街道（乡）
现 住 址

邮 编

工作单位

以下内容由医生填写
检查日期
年月日
血缘关系
无 表 堂 其他
现 病 史
无 有
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患
手术史 无 有 其他
月
经
史
初潮年龄岁 经期、周期： / 量：多 中 少
痛经：无 轻 中 重 末次月经：年月日
既往婚育史
无 有（丧偶、离异） 足月次 早产次 流产次 子、女人
与遗传有关的家族史
无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病
其他 患者与本人关系
家族近亲婚配
无 有（父母 祖父母 外祖父母）

检查医师签名：
体 格 检 查
血 压

特殊体态
无 有
精神状态
正常 异常
特殊面容
无 有
智 力
正常 异常
皮肤毛发
正常 异常
五 官
正常 异常
甲 状 腺
正常 异常
心
心率次/分 心律
杂音
无 有
肺
正常 异常
肝
未及 可及
四肢脊柱
正常 异常
其他

检查医师签名：
第二性征
阴毛：正常 稀少 无 乳房：正常 异常
生
殖
器
肛查（常规）：外阴： 分泌物：
子宫： 附 件：
其他

检查医师签名：
检
查
结
果
未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学
意见
① 未发现医学上不宜结婚的情形 ② 建议暂缓结婚 ③ 建议不宜生育
④ 建议不宜结婚 ⑤ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名：

主检医师签名：

男性婚前医学检查表
填写日期：年月日
姓 名

出生年月

照
片
身份证号

职 业

文化程度

民 族

对方姓名

户口所在地
省市区（县）街道（乡）
现 住 址

邮 编

工作单位

以下内容由医生填写
检查日期
年月日
血缘关系
无 表 堂 其他
现 病 史
无 有
既
往
病
史
无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系统疾病 糖尿病 高血压
精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患
手术史 无 有 其他
月
经
史
初潮年龄岁 经期、周期： / 量：多 中 少
痛经：无 轻 中 重 末次月经：年月日
既往婚育史
无 有（丧偶、离异） 子、女人
与遗传有关的家族史
无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 血友病 糖尿病
其他 患者与本人关系
家族近亲婚配
无 有（父母 祖父母 外祖父母）

检查医师签名：
体 格 检 查
血 压

特殊体态
无 有
精神状态
正常 异常
特殊面容
无 有
智 力
正常 异常
皮肤毛发
正常 异常
五 官
正常 异常
甲 状 腺
正常 异常
心
心率次/分 心律
杂音
无 有
肺
正常 异常
肝
未及 可及
四肢脊柱
正常 异常
其他

检查医师签名：
第二性征
喉结：有 无 阴毛：正常 稀少 无
生
殖
器
阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎
睾丸：双侧扪及 体积（）左右 未扪及：左 右
附睾：双侧正常 结节：左 右
精索静脉曲张：无 有：部位 程度
其他

检查医师签名：
检
查
结
果
未见异常：
异常情况：
疾病诊断：
医学
意见
① 未发现医学上不宜结婚的情形 ② 建议暂缓结婚 ③ 建议不宜生育
④ 建议不宜结婚 ⑤ 建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名：

主检医师签名：