休克的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克,的,治疗,血流动力学的启示,休克？,Shock,？,打击，震荡,病因分类,血流动力学,分类,休克,低容量性,分布性,梗阻性,心源性,休克的治疗,血压,乳酸,目标导向、定量管理,什么是血流动力学？,血流,+,动力,血流动力学,是,研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律的科学,。,血流动力学治疗,与,监测不同,，是以,血流动力学理论为基础，根据机体实时状态和反应，进行以目标为导向的定量治疗,。,血流动力学治疗不限于休克，而涉及重症治疗从病因到预后的全过程。,启示,流量指标的最高优先,等级,右心功能从幕后走到台,前,中心静脉压,越低越好,休克病因的血流动力学治疗,一、,流量,指标的最高优先等级,流量是核心，是,准则,有效循环血量减少,/,氧输送不足,流量改变,流量是关键，是,基础,“血压正常的休克”,BP,的,主要作用是,将,CO,分配,到机体各个器官，,而,CO,是,BP,形成,的,前提,心室,-,动脉偶联,液体复苏,VR,增加,CO,增加,血流动力学指标可多层面定性或定量,应用,张力性容量、非张力性容量、,MSFP,流量指标的最高优先,等级,右心功能从幕后走到台,前,中心静脉压,越低越好,休克病因的血流动力学治疗,二、右心功能从幕后走到台前,遮挡在,左心,阴影里,的右心,左右心室的特点,右心室,肌肉,薄、收缩力,弱、顺应性高（急性扩张）,正常时右心不足以使,PAP40mmHg,降低,CVPVR=CO,VR,不变时，予强心仍无法增加,CO,左心室,肌肉厚、心缩力强、压力高,右室压力负荷对左室的影响,首先，右心室输出量的减少直接导致左心室输出量减少；,其次,，右心室的压力变化会通过室间隔传导至左心室，当右心室舒张末压超过左心室舒张末压时，室间隔会在舒张期凸向左心室，左心室充盈随之降低，心输出量,下降,“,恃弱凌强”,第三,，右心室容量负荷通过心包压力的传导影响左心室的输出量。,流量指标的最高优先,等级,右心功能从幕后走到台,前,中心静脉压,越低越好,休克病因的血流动力学治疗,三、中心静脉压,越低越好,新的理解、价值,易获得，直接测量，干扰少，应用时间长,CVP=,容量,“,CVP,无用论”,CVP=,压力,MSFP-CVP=VR=CO,液体复苏,提高,MSFP,，而不是,CVP,重要,认识转变,将压力与容量分开，把,CVP,单纯看作压力，不是容量，更不是流量，是一个重要的认识转变,。,CVP,受右心功能和,VR,共同影响,VR,的影响因素：,张力,容量、静脉血管顺应性、静脉回流阻力、,RAP,（,CVP,）,CVP,越低越好！,“高,CVP,是一种病”,器官血流淤滞,过高的液体负荷导致重症患者发病率和病死率升高,ALI,患者中，限制性输液，保持较低,CVP,有利于预后，,AKI,更低,心衰时，,CVP,与肾功能恶化程度相关,维持最低水平的,CVP,，不但有利于静脉回流，还可起到器官保护作用,流量指标的最高优先,等级,右心功能从幕后走到台,前,中心静脉压,越低越好,休克病因的血流动力学治疗,四、休克,病因的血流动力学治疗,低容量性,休克：循环,容量绝对,减少,心源性休克：泵,动力,不足,分布,性,休克：血,流走向,异常,梗阻,性,休克：血,流主要通路,受阻,均直接影响了血流动力学指标，治疗也必须根据血流动力学变化选择治疗方法并控制治疗程度,初始原因的血流动力学治疗,BP,下降,CO,SVR,CO,前负荷,收缩力,SVR,分布,其它,初始原因的血流动力学治疗,休克的血流动力学治疗是目标导向的量化治疗，根据目标指标的变化过程，确定治疗起点，推进和引导病程发展过程。,继发原因,的血流动力学治疗,失血性原因导致的低容量性休克，经早期液体复苏和彻底止血后，如患者仍处于休克状态，通常已经不再是低容量性休克，而可能是分布性休克或其他两类休克,。,分布,性休克可以是组织低灌注或其他伴随因素的直接后果。,超声对下腔静脉宽度和变异度的测量可预测液体复苏的,有效性,对心包、胸腔、甚至腹腔内积液的发现可直接提出针对病因的,治疗,监测血乳酸或混合静脉血氧饱和度变化，反映休克的后果，则直接将对休克的治疗引向组织氧代谢水平,休克实例,75,岁男性，主诉“排稀水样便,2,天，加重伴意识障碍,2,小时”；,2,天前出现排黄色稀水样便，,10,余次天，伴腹痛、发热，自测体温最高,37.8,，无呕吐，未及时诊疗，,2,小时前再次排便后家人发现意识模糊，反应迟钝，急诊我院，发病以来，进食量少，尿量不详,。,既往,高血压病史，平素,140-150/50-70mmHg,休克实例,入院查体：,T,38,，,HR 138,次分，,Bp 75/38mmHg,，,SPO2,测不出，,R 30,次分，四肢末梢冰冷，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，腹肌软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。,血气分析：,PH,7.30 PaCO2 29mmHg PaO2 68mmHg BE 10mmol/l Lac 6.8mmol/l,血压低，心率快，乳酸高，存在组织灌注不足，启动,复苏,快速评估诊疗流程,确定休克：血压低，休克三体症（皮肤、尿量、神志），乳酸高,500ml,晶体液体,30min,快速静滴，备去甲肾上腺素,准备深静脉及有创动脉,准备穿刺同时,CCUE,方案超声评估,迅速获得一对血气结果明确休克类型，并制定治疗目标，评估,疗效,该患者快速输液后，心率降至,110,次分，血压升至,95/40mmHg,CVP 3mmHg,，,HR110,次分，,Gap 11mmHg,，,ScvO2 55%,，,MAP 65mmHg,，,Lac 6.9mmol,l,CVP 5mmHg,，,HR 90,次分，,Gap 5mmHg,，,ScvO2 72%,，,MAP 70mmHg,，,Lac 7.2mmol,l,根据基础血压，加量去甲肾上腺素将,MAP,提升至,80mmHg,，监测血乳酸降至,5.8mmol,l,目标与目的,CVP 5,6mmHg,，,HR 90,100,次分,MAP 80mmHg,乳酸应能逐步降至,2mmol,l,重症超声,可视化的听诊器,小结,血流动力学通过其理论进展影响着休克治疗的思路，又通过治疗思路上的系列监测指标使治疗成为定量的个体化治疗,。,临床血流动力学治疗不仅仅针对,休克,CRRT,、机械通气、,ECMO,血流动力学的影响在机体内无处不在，贯穿了重症治疗的全过程,谢谢聆听！,