中毒护理查房.ppt

LOGO临床思维与实践方法临床思维与实践方法急性有机磷农药群体中毒急性有机磷农药群体中毒的护理查房的护理查房消化内科消化内科2014-10诊疗情况诊疗情况 患者，李左新男，患者，李左新男，患者，李左新男，患者，李左新男，42424242岁岁岁岁 接触甲拌磷后接触甲拌磷后接触甲拌磷后接触甲拌磷后18181818小时，头昏小时，头昏小时，头昏小时，头昏10101010小时，呕吐小时，呕吐小时，呕吐小时，呕吐3 3 3 3次入院次入院次入院次入院（患者自诉及朋友代诉）患者于（患者自诉及朋友代诉）患者于（患者自诉及朋友代诉）患者于（患者自诉及朋友代诉）患者于（8-238-238-238-23）下午）下午）下午）下午1 1 1 1点半在点半在点半在点半在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏，无视物旋喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏，无视物旋喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏，无视物旋喷洒农药时接触甲拌磷后晚上出现头昏，无视物旋转，后呕吐转，后呕吐转，后呕吐转，后呕吐3 3 3 3次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性隐痛，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，隐痛，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，隐痛，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，隐痛，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以朋友送至我院急诊科，予以阿托品静推，以 有机磷有机磷有机磷有机磷农药中毒农药中毒农药中毒农药中毒 收入我科住院治疗收入我科住院治疗收入我科住院治疗收入我科住院治疗2021/3/29 星期一2Company Logo诊疗情况诊疗情况 T 36.3 P108bpm T 36.3 P108bpm T 36.3 P108bpm T 36.3 P108bpm R20bpm Bp130/85mmHg R20bpm Bp130/85mmHg R20bpm Bp130/85mmHg R20bpm Bp130/85mmHg 平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径养中等，双侧瞳孔直径养中等，双侧瞳孔直径养中等，双侧瞳孔直径5mm5mm5mm5mm，光反射存在，胆碱酯酶，光反射存在，胆碱酯酶，光反射存在，胆碱酯酶，光反射存在，胆碱酯酶323U/L323U/L323U/L323U/L2021/3/29 星期一3Company Logo诊疗情况诊疗情况 白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数7.73*109/L7.73*109/L7.73*109/L7.73*109/L、中性粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞84.90%84.90%84.90%84.90%、红细、红细、红细、红细胞胞胞胞4.46*1012/L4.46*1012/L4.46*1012/L4.46*1012/L、血红蛋白、血红蛋白、血红蛋白、血红蛋白141.0g/L141.0g/L141.0g/L141.0g/L、红细胞压积、红细胞压积、红细胞压积、红细胞压积41.1%41.1%41.1%41.1%、血小板总数、血小板总数、血小板总数、血小板总数178*109/L178*109/L178*109/L178*109/L、凝血功能正常、凝血功能正常、凝血功能正常、凝血功能正常;丙丙丙丙氨酸氨基转移酶氨酸氨基转移酶氨酸氨基转移酶氨酸氨基转移酶21.7U/L21.7U/L21.7U/L21.7U/L、白蛋白、白蛋白、白蛋白、白蛋白46.5g/L46.5g/L46.5g/L46.5g/L、碱性磷、碱性磷、碱性磷、碱性磷酸酶酸酶酸酶酸酶50.5U/L50.5U/L50.5U/L50.5U/L、尿素氮、尿素氮、尿素氮、尿素氮9.1mmol/L9.1mmol/L9.1mmol/L9.1mmol/L、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖6.6mmol/L6.6mmol/L6.6mmol/L6.6mmol/L、血电解质正常，乳酸脱氢酶、血电解质正常，乳酸脱氢酶、血电解质正常，乳酸脱氢酶、血电解质正常，乳酸脱氢酶187U/L187U/L187U/L187U/L、胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶323U/L;323U/L;323U/L;323U/L;肌钙蛋白正常；血气分析提示肌钙蛋白正常；血气分析提示肌钙蛋白正常；血气分析提示肌钙蛋白正常；血气分析提示IIIIIIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭 2021/3/29 星期一4Company Logo诊疗情况诊疗情况 患者，李长明，男，患者，李长明，男，患者，李长明，男，患者，李长明，男，50505050岁岁岁岁 接触甲拌磷后接触甲拌磷后接触甲拌磷后接触甲拌磷后18181818小时，头昏、恶心、呕吐小时，头昏、恶心、呕吐小时，头昏、恶心、呕吐小时，头昏、恶心、呕吐3 3 3 3小时小时小时小时 （患者自诉及朋友代诉）患者于（患者自诉及朋友代诉）患者于（患者自诉及朋友代诉）患者于（患者自诉及朋友代诉）患者于（8-238-238-238-23）下午喷洒农）下午喷洒农）下午喷洒农）下午喷洒农药时接触甲拌磷后药时接触甲拌磷后药时接触甲拌磷后药时接触甲拌磷后6 6 6 6小时出现头昏、心悸，自觉眼花，小时出现头昏、心悸，自觉眼花，小时出现头昏、心悸，自觉眼花，小时出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐伴视物旋转，后呕吐伴视物旋转，后呕吐伴视物旋转，后呕吐3-43-43-43-4次，呕吐物为胃内容物，伴次，呕吐物为胃内容物，伴次，呕吐物为胃内容物，伴次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便2 2 2 2次，次，次，次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，考虑农无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，考虑农无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，考虑农无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，考虑农药中毒，急诊科急查胆碱酯酶药中毒，急诊科急查胆碱酯酶药中毒，急诊科急查胆碱酯酶药中毒，急诊科急查胆碱酯酶3689U/L3689U/L3689U/L3689U/L，予以阿托品，予以阿托品，予以阿托品，予以阿托品静推，以静推，以静推，以静推，以“有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒”收入我科住院治疗收入我科住院治疗收入我科住院治疗收入我科住院治疗2021/3/29 星期一5Company Logo诊疗情况诊疗情况 T 36.4 T 36.4 P104bpm R20bpm P104bpm R20bpm Bp135/86mmHgBp135/86mmHg 平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养中等，双侧瞳孔直径养中等，双侧瞳孔直径养中等，双侧瞳孔直径养中等，双侧瞳孔直径5mm5mm，光反射存在，光反射存在，光反射存在，光反射存在 胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶胆碱酯酶3689U/L 3689U/L 2021/3/29 星期一6Company Logo诊疗情况诊疗情况 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 白细胞数白细胞数白细胞数白细胞数5.85*109/L5.85*109/L、中性粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞、中性粒细胞58.50%58.50%、红细胞红细胞红细胞红细胞4.13*1012/L4.13*1012/L、红细胞压积、红细胞压积、红细胞压积、红细胞压积38.200%38.200%;凝血功能正常凝血功能正常凝血功能正常凝血功能正常;生化生化生化生化:丙氨酸氨基转移丙氨酸氨基转移丙氨酸氨基转移丙氨酸氨基转移酶酶酶酶267.3U/L267.3U/L、白蛋白、白蛋白、白蛋白、白蛋白45.0g/L45.0g/L、尿素氮、尿素氮、尿素氮、尿素氮5.8mmol/L5.8mmol/L、肌酐、肌酐、肌酐、肌酐87.0umol/l87.0umol/l、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖、葡萄糖7.2mmol/L7.2mmol/L、血电解质正常、乳酸脱氢酶、血电解质正常、乳酸脱氢酶、血电解质正常、乳酸脱氢酶、血电解质正常、乳酸脱氢酶313U/L313U/L、胆碱酯酶、胆碱酯酶、胆碱酯酶、胆碱酯酶3968U/L3968U/L、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶357U/L357U/L:肌钙蛋白正常肌钙蛋白正常肌钙蛋白正常肌钙蛋白正常;血气分析基本正常血气分析基本正常血气分析基本正常血气分析基本正常2021/3/29 星期一7Company Logo诊疗情况诊疗情况 患者，汪文华，男，患者，汪文华，男，患者，汪文华，男，患者，汪文华，男，4747岁岁岁岁 接触甲拌磷后接触甲拌磷后接触甲拌磷后接触甲拌磷后1313小时，头昏、心悸、呕吐小时，头昏、心悸、呕吐小时，头昏、心悸、呕吐小时，头昏、心悸、呕吐5 5小时小时小时小时 （患者自诉及朋友代诉）患者昨日（患者自诉及朋友代诉）患者昨日（患者自诉及朋友代诉）患者昨日（患者自诉及朋友代诉）患者昨日（8-238-23）下午）下午）下午）下午1 1点点点点半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上半左右在喷洒农药时接触甲拌磷后晚上7 7点左右出现点左右出现点左右出现点左右出现头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐头昏、心悸，自觉眼花，伴视物旋转，后呕吐3-43-4次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐次，呕吐物为胃内容物，伴腹部阵发性绞痛，呕吐后可稍缓解，解糊状便后可稍缓解，解糊状便后可稍缓解，解糊状便后可稍缓解，解糊状便2 2次，无意识障碍，无行为异次，无意识障碍，无行为异次，无意识障碍，无行为异次，无意识障碍，无行为异常，无畏寒、发热，朋友送至江夏区第一人民医院，常，无畏寒、发热，朋友送至江夏区第一人民医院，常，无畏寒、发热，朋友送至江夏区第一人民医院，常，无畏寒、发热，朋友送至江夏区第一人民医院，因剧毒农药中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶因剧毒农药中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶因剧毒农药中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶因剧毒农药中毒，转至我院，急诊科急查胆碱酯酶480U/L480U/L，予以阿托品静推，以，予以阿托品静推，以，予以阿托品静推，以，予以阿托品静推，以“有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒有机磷农药中毒”收入我科住院治疗收入我科住院治疗收入我科住院治疗收入我科住院治疗2021/3/29 星期一8Company Logo诊疗情况诊疗情况 体格检查：体格检查：体格检查：体格检查：T 36.3T 36.3 P110bpm P110bpm R20bpm Bp138/85mmHgR20bpm Bp138/85mmHg 平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营平车推入病房，神志清楚，急性病容，自动体位，营养好，双侧瞳孔直径养好，双侧瞳孔直径养好，双侧瞳孔直径养好，双侧瞳孔直径5mm5mm，光反射存在。，光反射存在。，光反射存在。，光反射存在。血胆碱酯酶血胆碱酯酶血胆碱酯酶血胆碱酯酶480U/L 480U/L 2021/3/29 星期一9Company Logo诊疗情况诊疗情况 辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：（8-248-24）临检提示白细胞数）临检提示白细胞数）临检提示白细胞数）临检提示白细胞数8.11*109/L8.11*109/L、中性、中性、中性、中性粒细粒细粒细粒细88.90%88.90%、红细胞、红细胞、红细胞、红细胞4.09*1012/L4.09*1012/L、血红、血红、血红、血红蛋白蛋白蛋白蛋白128.0g/L128.0g/L、红细胞压积、红细胞压积、红细胞压积、红细胞压积36.9%36.9%、血小板、血小板、血小板、血小板总数总数总数总数179*109/L179*109/L；凝血功能正常，生化提示总；凝血功能正常，生化提示总；凝血功能正常，生化提示总；凝血功能正常，生化提示总蛋白蛋白蛋白蛋白58.9g/L58.9g/L、球蛋白、球蛋白、球蛋白、球蛋白19.50g/L19.50g/L、尿素氮、尿素氮、尿素氮、尿素氮7.6mmol/L7.6mmol/L、肌酐、肌酐、肌酐、肌酐55.0umol/l55.0umol/l；血电解质正；血电解质正；血电解质正；血电解质正常，胆碱酯酶常，胆碱酯酶常，胆碱酯酶常，胆碱酯酶534U/L534U/L，心肌酶谱正常，肌钙蛋，心肌酶谱正常，肌钙蛋，心肌酶谱正常，肌钙蛋，心肌酶谱正常，肌钙蛋白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范白正常；心电图示窦性心动过速；血气分析正常范围围围围2021/3/29 星期一10Company Logo全血胆碱酯酶活力姓名姓名8-248-24日日U/LU/L8-258-25日日8-268-26日日8-308-30日日9-29-2日日李左李左新新3233235655655355352325232529132913李长李长明明3531353136753675417841785746574661466146汪文汪文华华534534143014301495149523952395323732372021/3/29 星期一11Company Logo三位患者的神智、瞳孔、皮温姓名姓名8-248-258-268-27-9-019-02李左新李左新神志清楚，双侧瞳神志清楚，双侧瞳孔瞳孔等大等圆，孔瞳孔等大等圆，约约4mm，对光反，对光反射存在射存在 神志清楚，略狂躁，皮肤神志清楚，略狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存在，对光反射存在，以长托宁以长托宁12h肌注肌注 神志清楚，轻度狂躁，神志清楚，轻度狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔双侧瞳孔5mm，对，对光反射存停药观察中光反射存停药观察中，于，于5pm出现狂躁，出现狂躁，四处奔跑，攻击人。四处奔跑，攻击人。给予安定静推可安静给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行入睡，醒来后仍有行为异常为异常 神志清楚，准确回答神志清楚，准确回答问题，皮肤黏膜温暖问题，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔干燥，双侧瞳孔5mm，对光反射存，对光反射存在在 患者神志清楚，皮患者神志清楚，皮肤黏膜温暖干燥，肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔双侧瞳孔4mm，光反射灵敏，光反射灵敏，复查胆碱酯酶复查胆碱酯酶2913U/L2913U/L要求出院要求出院 李长明李长明神志清楚，瞳孔等神志清楚，瞳孔等大等圆，大等圆，3mm，对光反应存在，颜对光反应存在，颜面部无潮红，腋下面部无潮红，腋下皮肤潮湿皮肤潮湿长托宁长托宁2mgQ4小小时肌注，最近时肌注，最近1次次在在10点，患者未点，患者未达到阿托品化达到阿托品化 凌晨凌晨2点出现行为异常，点出现行为异常，呈谵妄，自残，攻击他人呈谵妄，自残，攻击他人瞳孔等大等圆，瞳孔等大等圆，4mm，对光反应存在，颜面部潮对光反应存在，颜面部潮红，腋下皮肤干燥红，腋下皮肤干燥 目前是阿托品化状态目前是阿托品化状态，长托宁停药观察中长托宁停药观察中 间断出现行为异常，间断出现行为异常，谵妄状态谵妄状态给予安定静推可安静给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行入睡，醒来后仍有行为异常为异常 患者已停用长托宁，患者已停用长托宁，未诉特殊不适未诉特殊不适神志清楚，双侧瞳孔神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约等大等圆，约3mm，光反应存在，全身，光反应存在，全身皮肤干燥皮肤干燥 神志清楚，双侧瞳神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约孔等大等圆，约3mm，对光反应，对光反应存在，全身皮肤干存在，全身皮肤干燥燥今日复查胆碱酯酶今日复查胆碱酯酶6146U/L准予出准予出院院 汪文华汪文华神志尚清，轻度烦躁，不神志尚清，轻度烦躁，不能正确对答面色潮红，皮能正确对答面色潮红，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直肤及腋下干燥双侧瞳孔直径径5mm，光反射存在。，光反射存在。暂给予长托宁暂给予长托宁1mg肌注肌注维持阿托品化维持阿托品化神志尚清，烦躁不安，神志尚清，烦躁不安，不能正确对答，皮肤不能正确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔及腋下干燥双侧瞳孔直径直径5mm，对光反，对光反射存在。暂给予长托射存在。暂给予长托宁宁1mg肌注维持阿肌注维持阿托品化，托品化，神志尚清，能简单正神志尚清，能简单正确对答，皮肤及腋下确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径干燥双侧瞳孔直径5mm，对光反射存，对光反射存在。暂给予长托宁在。暂给予长托宁1mg肌注维持阿托肌注维持阿托品化，品化，双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径5mm，对光反射，对光反射存在，强烈要求出存在，强烈要求出院，办理明日出院院，办理明日出院 2021/3/29 星期一12Company Logo思维提示思维提示急性有机磷杀虫药中毒急性有机磷杀虫药中毒何为有机磷杀虫药中毒？何为有机磷杀虫药中毒？是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使杀虫剂致使乙酰胆碱酯酶活性乙酰胆碱酯酶活性受到抑制引起受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱产生的一系列人体器官功能紊乱2021/3/29 星期一13Company Logo思维提示思维提示正常情况正常情况 胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经支配的效应器维持正常的功能支配的效应器维持正常的功能2021/3/29 星期一14Company Logo思维提示思维提示 中毒后中毒后 有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力 形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶 胆碱酯酶失去正常活性胆碱酯酶失去正常活性 胆碱能神经过度兴奋胆碱能神经过度兴奋 中毒中毒2021/3/29 星期一15Company Logo思维提示思维提示 1 1、生产性中毒：出料、包装、手套破损等生产性中毒：出料、包装、手套破损等生产性中毒：出料、包装、手套破损等生产性中毒：出料、包装、手套破损等 2 2 2 2、使用性中毒：直接接触、防护不当、使用性中毒：直接接触、防护不当、使用性中毒：直接接触、防护不当、使用性中毒：直接接触、防护不当（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）（职业性中毒：生产、运输、保管、使用）3 3 3 3、生活性中毒：误食、自服、意外接触等、生活性中毒：误食、自服、意外接触等、生活性中毒：误食、自服、意外接触等、生活性中毒：误食、自服、意外接触等（非职业性中毒）（非职业性中毒）（非职业性中毒）（非职业性中毒）中毒方式2021/3/29 星期一16Company Logo思维提示思维提示 毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 吸收：主要经胃肠道、呼吸道、吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮肤皮肤 粘膜吸收粘膜吸收 分布：肝肾、肺、脾肌肉、分布：肝肾、肺、脾肌肉、脑脑 代谢：肝脏代谢：肝脏 排泄：排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺以肾脏为主，呼吸道、皮肤腺 体等体等体等体等2021/3/29 星期一17Company Logo思维提示思维提示 毒性机制 中毒机制中毒机制中毒机制中毒机制 抑制人体内胆碱酯酶活性抑制人体内胆碱酯酶活性抑制人体内胆碱酯酶活性抑制人体内胆碱酯酶活性 解毒机制解毒机制解毒机制解毒机制 与乙酰胆碱（与乙酰胆碱（与乙酰胆碱（与乙酰胆碱（AchAchAchAch）竞争）竞争）竞争）竞争 胆碱能受体胆碱能受体胆碱能受体胆碱能受体2021/3/29 星期一18Company Logo思维提示思维提示胆碱胆碱酯酶酯酶生理状态生理状态水解反应水解反应磷酰化磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰乙酰胆碱胆碱乙乙酸酸胆胆碱碱乙酰乙酰胆碱胆碱病理状态病理状态不能水解不能水解活活化化抑抑制制2021/3/29 星期一19Company Logo思维提示思维提示 临床表现临床表现 急性中毒的发病时间与急性中毒的发病时间与急性中毒的发病时间与急性中毒的发病时间与毒物品种毒物品种毒物品种毒物品种、剂量剂量剂量剂量和和和和 侵入途径侵入途径侵入途径侵入途径密切相关密切相关密切相关密切相关 经经皮肤皮肤吸收中毒，一般在接触吸收中毒，一般在接触26h后后发发 病，病，口服口服中毒在中毒在10min至至2h内内出现症状。出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展一旦中毒症状出现后，病情迅速发展 2021/3/29 星期一20Company Logo思维提示思维提示急性胆碱能急性胆碱能危象危象N N样样症状症状M M样样症状症状中枢神经中枢神经系统症状系统症状2021/3/29 星期一21Company Logo思维提示思维提示v毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状(M(M样症状样症状)出现最早出现最早 腺体分泌增加腺体分泌增加平滑肌收缩平滑肌收缩括约肌松弛括约肌松弛 v表现：表现：1.1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻吐，腹痛，腹泻3.视力模糊，视力模糊，大、小便失禁。大、小便失禁。可用阿托品对抗可用阿托品对抗可用阿托品对抗可用阿托品对抗 2021/3/29 星期一22Company Logo思维提示思维提示v烟碱样症状烟碱样症状烟碱样症状烟碱样症状(N(N样症状样症状样症状样症状)交感神经兴奋交感神经兴奋肾上腺髓质分泌肾上腺髓质分泌v表现：表现：1.皮肤苍白，心率加快，血压高，皮肤苍白，心率加快，血压高，2.骨骼肌神经骨骼肌神经肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭 不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗2021/3/29 星期一23Company Logo思维提示思维提示 一般情况：一般情况：头晕头痛，抑郁头晕头痛，抑郁 或烦躁不安，言语不清，谵妄或烦躁不安，言语不清，谵妄 中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激受乙酰胆碱刺激 严重：严重：共济失调，阵发性抽搐共济失调，阵发性抽搐 惊厥，甚至昏迷惊厥，甚至昏迷 特别严重：特别严重：呼吸循环中呼吸循环中 枢麻枢麻 痹而呼吸循环衰竭致死痹而呼吸循环衰竭致死2021/3/29 星期一24Company Logo思维提示思维提示胆碱能危象分度 重度中毒重度中毒头晕，头痛，恶头晕，头痛，恶心，呕吐，出心，呕吐，出汗，胸闷，视汗，胸闷，视力模糊，无力力模糊，无力等，瞳孔可能等，瞳孔可能缩小。缩小。中度中毒中度中毒轻度中毒轻度中毒除上述以外，肌束除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚蹒跚，神志清楚或模糊，血压可或模糊，血压可以升高。以升高。除上述以外，神志除上述以外，神志不清，昏迷，瞳不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺孔针尖大小，肺水肿，全身肌束水肿，全身肌束震颤，大小便失震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。禁，呼吸衰竭。7050%7050%5030%5030%30%24h仍要洗胃，越早越仍要洗胃，越早越彻彻底越底越好。不明有机磷好。不明有机磷类类型者，一般以清水洗胃。型者，一般以清水洗胃。2021/3/29 星期一30Company Logo思维提示思维提示给予抗毒药给予抗毒药 抗毒抗毒药药肌注，例如：肌注，例如：对对重度重度AOPP者立即肌注者立即肌注(复方复方)解磷注射液解磷注射液3支、支、氯氯解磷定解磷定(500 mg支支)3支。如支。如无条件救治，要无条件救治，要马马上送往有条件救治的医院。上送往有条件救治的医院。2021/3/29 星期一31Company Logo思维提示思维提示维持呼吸、循环等生命指标维持呼吸、循环等生命指标 无无论论是在是在现场现场，还还是在送往医院的途中，如是在送往医院的途中，如发现发现呼吸呼吸停止，乃至心跳停止，乃至心跳骤骤停，要立即停，要立即给给氧和徒手氧和徒手挤压挤压式人式人工呼吸或胸外按工呼吸或胸外按压压，直到入院。半途中不得放弃徒，直到入院。半途中不得放弃徒手手抢抢救、同救、同时时要要给给予适当的呼吸、循予适当的呼吸、循环兴奋剂环兴奋剂。如。如病情不好，可以与首量病情不好，可以与首量间间隔隔0.5小小时时以上，重复以上，重复1/2首量的抗毒首量的抗毒剂剂。2021/3/29 星期一32Company Logo思维提示思维提示有机磷中毒的规范化治疗迅速清除毒物：迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻中断接触、催吐、洗胃、导泻特效解毒药的应用特效解毒药的应用早期、足量、联合、重复用药早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂氯磷定氯磷定碘解磷定碘解磷定双复磷双复磷抗胆碱药抗胆碱药阿托品阿托品对症治疗对症治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用用以增加疗效，减少副作用2021/3/29 星期一33Company Logo思维提示思维提示一般处理一般处理1中断接触中断接触 皮肤皮肤污污染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗(包括包括头发头发、指甲指甲)；如有眼；如有眼污污染，可用生理染，可用生理盐盐水或清水水或清水彻彻底冲洗。底冲洗。2催吐催吐 患者神志清楚且能合作患者神志清楚且能合作时时，饮饮温水温水300500ml，然后自，然后自己用手指、己用手指、压压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发诱发呕吐，如此反复呕吐，如此反复进进行，直到胃内容物完全吐出行，直到胃内容物完全吐出为为止。患者止。患者处处于昏迷、惊厥状于昏迷、惊厥状态时态时不不应应催吐催吐。3洗胃洗胃 口服中毒要口服中毒要彻彻底洗胃，洗胃底洗胃，洗胃应应尽早尽早进进行，最好在中毒后行，最好在中毒后6 h内，口服中毒患者，无内，口服中毒患者，无论论中毒中毒时间长时间长短、病情短、病情轻轻重，均重，均应彻应彻底洗底洗胃。胃。对对昏迷病人洗胃前昏迷病人洗胃前应应先插人气管插管，防止先插人气管插管，防止误误吸。必要吸。必要时时(胃管插入困胃管插入困难难、口服量超、口服量超过过500ml等等)应紧应紧急剖腹造口洗胃。急剖腹造口洗胃。洗胃开始洗胃开始12小小时时一次，以后一次，以后34小小时时一次，重者用一次，重者用35天，天，至引流液无味。至引流液无味。4导导泻泻 AOPP患者患者导导泻效果多不理想，目前主泻效果多不理想，目前主张张胃管注入硫酸胃管注入硫酸钠钠2040 g，或注入，或注入20甘露醇甘露醇250 ml，观观察察30 min，如无，如无导导泻作用，泻作用，则则再追加生理再追加生理盐盐水水500 ml，未便泻者，未便泻者46 h后重后重复一次至便泻出复一次至便泻出现现，导导泻不能奏效泻不能奏效时时，可用可用0.1 0.2肥皂肥皂水水5001000ml高位灌高位灌肠肠。2021/3/29 星期一34Company Logo思维提示思维提示解毒治疗解毒治疗抗胆碱药抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化品化1313天）。天）。2021/3/29 星期一35Company Logo 阿托品的应用原则阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。早期、足量、反复给药。可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量；每用量；每用量；每用量；每1O1O1O1O3O3O3O3O分钟或分钟或分钟或分钟或1 1 1 12 2 2 2小时给药一次，直到阿托品小时给药一次，直到阿托品小时给药一次，直到阿托品小时给药一次，直到阿托品化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到化，再逐渐减量或延长给药的间隔时间，维持给药直到症状体征基本消失后症状体征基本消失后症状体征基本消失后症状体征基本消失后24242424小时再停药观察小时再停药观察小时再停药观察小时再停药观察阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，阿托品化是抢救成功的关键，应避免阿托品中毒及反跳，用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引用量不足，则体内乙酰胆碱积聚，导致胆碱能危象，引起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转起呼吸衰竭，过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制，导致呼吸骤停为抑制，导致呼吸骤停为抑制，导致呼吸骤停为抑制，导致呼吸骤停使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间、剂量、给药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大药途径、效果。特别注意观察神经系统、皮肤、瞳孔大小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中小、体温、心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒毒毒毒2021/3/29 星期一36Company Logo 盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗早应用，对抗M M、N N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M1M3M1M3作用强，对作用强，对M2M2选择性弱，（不易引起心率快）选择性弱，（不易引起心率快）阿托品与长托宁的区别：阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHECHE活力恢复活力恢复较快，较快，CHECHE可达正常值的可达正常值的50%50%以上。以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，孔扩大，尿潴留，CHECHE恢复恢复慢慢2021/3/29 星期一37Company Logo思维提示思维提示其他：其他：1.1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血药浓度维持）等的血药浓度维持）2.2.输血浆输血浆 3.3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B B族维生素族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。运动疗法为主。2021/3/29 星期一38Company Logo思维提示思维提示阿托品阿托品：吸收、代阿托品：吸收、代谢谢迅速，作用迅速，作用时间时间短，使用后短，使用后1 4min起作用，起作用，8min达高峰，达高峰，维维持持23h，需反，需反复复给药给药，应应用原用原则为则为早期、定量、反复，争取尽快早期、定量、反复，争取尽快达到阿托品化，其后达到阿托品化，其后应应减量减量维维持或减少持或减少单单次次剂剂量或量或延延长长用用药间药间隔，一般隔，一般3 7d阿托品化阿托品化:瞳孔瞳孔较较前散大，前散大，颜颜面潮面潮红红，皮肤干燥，口干，皮肤干燥，口干，HR120次次/分，肺部分，肺部啰啰音消失音消失2021/3/29 星期一39Company Logo思维提示思维提示阿托品用量可根据病情的可根据病情的轻轻重程度及血胆碱重程度及血胆碱酯酯酶酶活力降低程度决定用量：活力降低程度决定用量：轻轻度中毒：阿托品度中毒：阿托品25mg皮下或静脉注射，每皮下或静脉注射，每12h1次；次；阿托品化后阿托品化后0.5mg，每，每46h皮下注射皮下注射1次次中度中毒中度中毒5l0mg立即静注，每立即静注，每1530min 1次静注；阿托次静注；阿托品化后，品化后，0.51mg每每46h 1次皮下注射次皮下注射重度中毒立即重度中毒立即1020mg静注，静注，5l0mg 每每1030min1次次静注，阿托品化后，静注，阿托品化后，0.51mg每每26h1次皮下注射次皮下注射有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给继续给一定量的阿托品一定量的阿托品维维持，持，视视病情病情稳稳定后再减少定后再减少给药剂给药剂量，延量，延长给药间长给药间隔隔时间时间，一，一般般维维持持624h，长长可达可达57天，天，乐乐果中毒，阿托品化果中毒，阿托品化维维持持7l0天。直到症状消失后停天。直到症状消失后停药药2021/3/29 星期一40Company Logo思维提示思维提示阿托品的用量阿托品的用量用药阶段用药阶段轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 开始开始阿托品化后阿托品化后24mg皮下注射，皮下注射，12h1次次0.5mg皮下注射，皮下注射，每每46一次一次510mg静脉注静脉注射，每半小射，每半小时时一一次，次，12mg0.51mg静脉静脉注射，每注射，每46一一次一次次一次1020mg静静脉注射，每半小脉注射，每半小时时一次，一次，25mg0.51mg静静脉注射，每脉注射，每24一次一次一次一次2021/3/29 星期一41Company Logo思维提示思维提示阿托品化的时间v阿托品化阿托品化应应争取在争取在24小小时时达到，达到，资资料表明，在料表明，在2小小时时内达到阿托品化，病死率内达到阿托品化，病死率仅仅7%，而超，而超过过12小小时时达到阿托品化者，病死率高达达到阿托品化者，病死率高达23.1%，所以要，所以要求尽量在求尽量在2小小时时内达到阿托品化内达到阿托品化2021/3/29 星期一42Company Logo思维提示思维提示阿托品化的指标及概念 口干、皮肤干燥、面色潮口干、皮肤干燥、面色潮红红、多汗消失、多汗消失 心率增快在心率增快在100次次/分