冠脉导丝.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,指引导丝规范操作,与并发症的处理及预防,四川省人民医院 心内科,李刚,主要内容,指引导丝的规范操作,指引导丝并发症的预防及处理,主要内容,指引导丝的规范操作,指引导丝并发症的预防及处理,介入导丝的结构及功能,头端,近段推送杆,核芯锥体,护套,涂层,核芯,PCI,指,引导丝作为介入治疗的最基本平台,在整个,PCI,过程中起着举足轻重的作用。正确选用导引导丝是,PCI,成功的关键之一,。,5,介入导丝的产品性能,支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力,柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力,跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力,扭控性,:,从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力,(,目标是,1:1,传导,),触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈,可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位,6,介入导丝设计决定了其产品性能,核芯直径,核芯锥体,核芯材质,头端类型,护套,涂层,支撑力,/,柔顺性操控性,跟踪性,/,柔顺性支撑力,/,操控性,跟踪性,/,头端硬度,/,触觉反馈,/,操控性,跟踪性,/,光滑性,跟踪性,/,可视性,/,光滑性,操控性,/,可视性,/,柔顺性,左手小指、无名指和中指与大鱼际握住,Y,接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离,右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数,指引导丝的规范操作：标准姿势,左手小指、无名指和中指与大鱼际握住,Y,接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离,右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数,指引导丝的规范操作：标准姿势,指引导丝的操作为什么要左手控制导丝的前进与后退，而不是由右手在旋转的同时操纵导丝前进与后退？,进出距离控制在,1-2cm,可以控制导丝进出的距离,双手操作：控制导丝进出距离,指引导丝的操作为什么建议使用旋钮（,torquer,），而不是使用右手的大拇指和食指搓转？,可以掌控导丝旋转的度数,?,30,力臂增大,使用旋钮：掌控导丝旋转度数,导丝操作的基本技巧,（,一）,熟悉导丝的分类,/,结构,/,功能,根据,病变类型,/,解剖特点,/,介入方案选择导丝,熟悉你习惯使用的导丝,根据病变特点,/,解剖特征塑形,仔细读片,血管走行路径,标志物,“,激流险滩,”,选择合适的投照体位,功夫在诗外！,导丝操作的基本技巧,（,二）,导丝操作的基本技巧,（,三）,慢！,头端来回转动,保持头端在塑形状态,看清楚导丝走行,保持触觉反馈，无阻力感,主要内容,指引导丝的规范操作,指引导丝并发症的预防及处理,导丝进入夹层，致急性闭塞,导丝穿孔、血管破裂,导丝断裂,导丝不慎带出冠脉,指引导丝常见并发症,导丝进入夹层，致急性闭塞,导丝穿孔、血管破裂,导丝断裂,导丝不慎带出冠脉,指引导丝常见并发症,术中继发性冠脉夹层发生率为,25%60%,1,美国国立心肺血液病研究所,(NHLBI),诊断标准约,45,的病例在,PCI,后立即造影可见冠状动脉夹层,1.,王海昌等,冠状动脉介入治疗并发症处理操作技巧,;2.,杨毅宁等,临床心血管病杂志,2006-2,22(2),45%,31%,38%,NHLBI,2,25%,60%,不同研究方法和诊断标准术中冠脉夹层发生率,NHLBI,将血管内膜撕裂分为,6,型,NHLBI Classification System for Coronary Artery Dissections,分型,特点,血管造影示意图,急性闭塞发生率,(%),A,管腔内有,X,线可透区，少量或无造影剂滞留,0,B,双腔（管）样改变，少量或无造影剂滞留,3,C,管腔外有造影剂滞留，或见撕裂的内膜片,10,D,螺旋形造影剂充盈缺损,30,E,内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损,9,F,引起远端血流障碍或血管完全闭塞,69,I.,边缘型,夹层平面位于正常血管段与偏心斑块的交界处,II.,中心型,发生在同心性或偏心性斑块裂隙的下层,IV.,假腔型,在冠状动脉内腔与夹层之间无交通相连，假腔扩张致真腔受压，斑块下外膜扩张,III.,无通道型,由于重度钙化，夹层入口通道不能被观察到，仅能经注射造影剂后才显示夹层存在,51%,26%,6%,17%,IVUS,下冠脉夹层分为,4,型,轻度夹层,A,、,B,型,极少导致缺血并发症,可不予处理,中度夹层,无明显缺血征象或症状,C,型,可伴有严重的症状和体征，并使急性心肌梗死、再次急诊冠脉旁路搭桥术和死亡风险增加,5-10,倍，,被认为是有意义的冠脉夹层,需要马上处理,重度夹层,有缺血征象或症状的,C,型,D,至,F,型,其他指征,长夹层,（长度,10mm,）,和,导致残余狭窄,50%,的夹层,增加缺血并发症的危险,即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征,假腔型夹层,IVUS,分型,IV,型，冠状动脉内腔与夹层之间无交通相连,导致急性闭塞发生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受压阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成导致急性闭塞发生,需要马上处理,E,、,F,型也有可能是,血栓导致,，冠脉造影不易从形态上与血栓形成所鉴别，必要时需要行,IVUS,检查,冠脉夹层分型与预后的关系,患者女性，,58,岁，广泛前壁心肌梗死,1,个月，再发心绞痛,2w,3,支血管病变，合并糖尿病,左前降支中段,(LAD-D),分叉病变是,1,个月前心肌梗死罪犯病变,;,左旋支,(LCX),局限病变，处于转折处,;,右冠状动脉,(RCA),两处局限严重狭窄,病例一：,指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,采用,Cullotte,技术，置入,2,枚,DES,病例一：,指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,Stablizer supersoft,导丝到达病变处通过困难，造影显示,LCX,闭塞,换用,workhorse,，,头端塑形一小弯,(,约,60,，半径约,5mm),，导丝到达病变远端，头端打弯,病例一：,指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,采用,LV,氏方法（回撤球囊同时注射对比剂），证实导丝远端在血管真腔内,Final Result,病例一：,指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞,男性，,61,岁，,LCX,多处严重狭窄病变，中间支近端严重狭窄,病例二,指引导丝通过病变后未确认在真腔,Whisper,，,2.0mm Balloon,LCX,远端不显影,病例二,指引导丝通过病变后未确认在真腔,导丝远端不在血管真腔内，夹层形成,Workhorse,导丝塑形一较大弯曲,(,约,45,，半径约,6-7 mm),通过夹层进入,LCX,远端真腔,病例二,指引导丝通过病变后未确认在真腔,亲水导丝,疏水缠绕型导丝,弹簧圈外层,+,疏水涂层,疏水导丝,亲水缠绕型导丝,弹簧圈外层,+,亲水涂层,超滑导丝,聚合物护套外层,+,亲水涂层,Fielder,Whisper,BMW Universal II(Hybrid),Runthrough,Rinato,Intuition,Intuition,误区：亲水导丝,vs.,疏水导丝,聚合物护套,多聚物材质，遇水分子形成超滑的,“,果冻状,”,表面,亲水涂层,疏水涂层,吸引水分子形成光滑的,“,凝胶状,”,表面,抵制水分子形成,“,蜡状,”,表面,易发胀断裂,耐久,更,润滑,触觉反馈好,跟踪性好,操控性好,聚合物护套导丝（超滑导丝）易到达血管远端，但也容易进入内膜下，造成夹层,误区：亲水导丝,vs.,疏水导丝,软导丝反复粗暴操作也可能产生夹层！,硬导丝通过钙化、扭曲病变时损伤、刺破血管壁,CTO,病变，导丝易进入内膜下造成夹层,指引导丝致夹层产生的原因,夹层处理的指引导丝操作要点,夹层处理应选用头端柔软，操控性好的导丝，避免使用超滑导丝，例如,Whisper,，,PT,，,Pilot,等系列,考虑夹层形成后的形态，塑形并操作指引导丝避开夹层近端入口,塑形角度建议在,60,以上，甚至接近,90,如果不能确认夹层形成特点：快速旋转、缓慢推进，适时后退调整,夹层处理的常用方法,低压力球囊再扩张,抵压力、较长时间球囊再扩张（,4atm,，,2-3min,），闭合撕裂内膜；近年已较少使用,冠脉支架,最好的措施,紧急,CABG,无法置入支架，血流动力学不稳定，尤其是多支冠脉病变发生严重内膜撕裂,夹层处理的常用方法,导丝进入夹层，致急性闭塞,导丝穿孔、血管破裂,导丝断裂,导丝不慎带出冠脉,指引导丝常见并发症,病例三,病例三,穿孔及血管破裂处理的常用方法,球囊封堵,心包穿刺术,覆膜支架,封堵分支,血管,导丝进入夹层，致急性闭塞,导丝穿孔、血管破裂,导丝断裂,导丝不慎带出冠脉,指引导丝常见并发症,回旋支中段闭塞，,OM,开口狭窄,左冠给右冠逆向供血,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,右冠中段,CTO,，断端呈鼠尾状,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,6F JR 4.0,，,PT2 MS,不能通过闭塞段,用力推送并持续旋转导丝，头部出现明显弯曲,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,不能确认导丝是否到达远端血管真腔,回撤,PT2 MS,困难，左右旋转缓慢退出后发现头端导丝断裂,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,Miracle 6,1.5x20mm Balloon,支撑通过闭塞段，不能确认是否进入真腔；断裂导丝头端进入右冠分支血管,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,不同体位造影，确认,M6,进入夹层,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,M6,撤出闭塞段，局部造影剂无外漏和残留,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,重新进入,M6,，,+M3x1,，仍不能找到真腔,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,更换,AL 1.0,，,M6,仍不能通过闭塞段到达远端血管真腔,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,保持,M6,，深插,AL,，,50ml,注射器用力回抽指引导管，回抽第二次时将断裂的导丝残端吸入到指引导管内,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,保持注射器负压，一同撤出,GC,及,M6,病例四：右冠,CTO,导丝断裂,导丝断裂处理的常用方法,如果断裂的导丝头端能够随血流移动时，可采用深插指引导管并负压回吸的方法将其吸出,如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上,导丝进入夹层，致急性闭塞,导丝穿孔、血管破裂,导丝断裂,导丝不慎带出冠脉,指引导丝常见并发症,男性，,41,岁，,1,个月前在当地医院诊断急性下壁心肌梗死，予以溶栓治疗，目前仍有活动中胸部不适感觉,左冠状动脉大致正常，,RCA II,段有一严重狭窄，远端未显影,病例五,深插导管致指引导丝被甩出,6F JR 4.0,，,Runthrough,，,2.5mm,15mm Balloon,Stent,病例五,深插导管致指引导丝被甩出,将导丝调整至,PDA,并进行球囊扩张,病例五,深插导管致指引导丝被甩出,深插指引导管，,GC,和,GW,一起甩出冠状动脉外,PDA,闭塞，使用,Workhorse,塑形在,PDA,开口后指向血管下侧,病例五,深插导管致指引导丝被甩出,回撤球囊，推注对比剂显示指引导丝在血管真腔内,Final result,病例五,深插导管致指引导丝被甩出,规范、耐心、精确操作（双手，使用扭控器）,超滑导丝不易操控，慎用！,指引导丝通过病变后应确认在真腔,对冠状动脉病变的充分认识与评估,对各种导引导丝结构特性的精确掌握、灵活运用是保障冠状动脉介入治疗成功的关键。,小结,