真菌感染的诊断.ppt

侵袭性肺部真菌感染的诊断侵袭性肺部真菌感染的诊断2021/3/29 星期一1概 述 广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。用等使得真菌感染呈上升趋势。2021/3/29 星期一2系统性真菌感染相关因素系统性真菌感染相关因素n nICUICU滞留时间较长滞留时间较长n n广谱抗生素使用广谱抗生素使用n n既往抗真菌治疗既往抗真菌治疗n n中性粒细胞减少中性粒细胞减少n n免疫抑制治疗免疫抑制治疗n n血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤n n骨髓移植骨髓移植n n实体肿瘤实体肿瘤n n器官移植器官移植n n移植物抗宿主病移植物抗宿主病n n侵入性装置侵入性装置n n长期血液透析长期血液透析n n糖尿病糖尿病n n巨细胞病毒相关疾病巨细胞病毒相关疾病n nAIDSAIDSn n创伤创伤n n烧伤烧伤2021/3/29 星期一3概 述 n n深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌；深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌；深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌；深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌；n n传统的真菌检测方法滞后于临床需求；传统的真菌检测方法滞后于临床需求；传统的真菌检测方法滞后于临床需求；传统的真菌检测方法滞后于临床需求；n n由于临床大量使用抗真菌药物，使感染菌种发生了迁移，而由于临床大量使用抗真菌药物，使感染菌种发生了迁移，而由于临床大量使用抗真菌药物，使感染菌种发生了迁移，而由于临床大量使用抗真菌药物，使感染菌种发生了迁移，而且造成耐药性上升；且造成耐药性上升；且造成耐药性上升；且造成耐药性上升；n n临床医师应了解当前真菌感染的现状和耐药趋势，掌握抗真临床医师应了解当前真菌感染的现状和耐药趋势，掌握抗真临床医师应了解当前真菌感染的现状和耐药趋势，掌握抗真临床医师应了解当前真菌感染的现状和耐药趋势，掌握抗真菌感染的诊治策略，以合理使用抗真菌药物。菌感染的诊治策略，以合理使用抗真菌药物。菌感染的诊治策略，以合理使用抗真菌药物。菌感染的诊治策略，以合理使用抗真菌药物。n n危重患者合并机会多，用药时机晚，有些药物本身可加重损危重患者合并机会多，用药时机晚，有些药物本身可加重损危重患者合并机会多，用药时机晚，有些药物本身可加重损危重患者合并机会多，用药时机晚，有些药物本身可加重损伤，显著影响预后伤，显著影响预后伤，显著影响预后伤，显著影响预后2021/3/29 星期一4院内常见真菌感染的特点院内常见真菌感染的特点院内常见真菌感染的特点院内常见真菌感染的特点 念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌:占真菌感染的占真菌感染的占真菌感染的占真菌感染的占真菌感染的占真菌感染的80%80%80%80%80%80%白色念珠菌：白色念珠菌：白色念珠菌：白色念珠菌：白色念珠菌：白色念珠菌：46%46%46%46%46%46%光滑念珠菌：光滑念珠菌：光滑念珠菌：光滑念珠菌：光滑念珠菌：光滑念珠菌：19%19%19%19%19%19%(顽固性真菌顽固性真菌顽固性真菌顽固性真菌顽固性真菌顽固性真菌)热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌：13%13%13%13%13%13%（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌：11%11%11%11%11%11%（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）其它其它其它其它其它其它:11%11%11%11%11%11%克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌（耐氟康唑）（耐氟康唑）（耐氟康唑）（耐氟康唑）（耐氟康唑）（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 2021/3/29 星期一5 隐球菌：隐球菌：隐球菌：隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于AIDSAIDSAIDSAIDSAIDSAIDS患者患者患者患者患者患者 曲霉菌：曲霉菌：曲霉菌：曲霉菌：一般初期多感染在肺、以后播散至全身。一般初期多感染在肺、以后播散至全身。一般初期多感染在肺、以后播散至全身。一般初期多感染在肺、以后播散至全身。一般初期多感染在肺、以后播散至全身。一般初期多感染在肺、以后播散至全身。毛霉菌：毛霉菌：毛霉菌：毛霉菌：侵犯血管造成损害、组织坏死倾向侵犯血管造成损害、组织坏死倾向侵犯血管造成损害、组织坏死倾向侵犯血管造成损害、组织坏死倾向侵犯血管造成损害、组织坏死倾向侵犯血管造成损害、组织坏死倾向2021/3/29 星期一6概述概述n n侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal invasive pulmonary fungal infections,IPFIinfections,IPFI）的发病率明显上升的发病率明显上升n n造血干细胞移植（造血干细胞移植（HSCTHSCT）n n实体器官移植的广泛开展实体器官移植的广泛开展n n高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用n n各种导管的体内介入、留置等各种导管的体内介入、留置等n n雾化或机械通气吸入雾化或机械通气吸入n nIPFIIPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一之一2021/3/29 星期一7概述概述n n为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订n n结合中国国情结合中国国情n n参照欧美国家的相关诊断与治疗指南参照欧美国家的相关诊断与治疗指南2021/3/29 星期一8定义定义n n侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFIinvasive pulmonary fungal infections,IPFI）n n是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染n n原发性原发性n n继发性继发性n n引起引起IPFIIPFI常见的真菌主要是常见的真菌主要是:n n念珠菌属念珠菌属n n曲霉属曲霉属n n隐球菌属隐球菌属n n接合菌（主要指毛霉）接合菌（主要指毛霉）n n肺孢子菌等肺孢子菌等2021/3/29 星期一9诊断标准诊断标准2021/3/29 星期一10IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学临床诊断临床诊断IPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其他时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。2021/3/29 星期一11IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学2021/3/29 星期一12宿主因素n n外周血中性粒细胞减少，外周血中性粒细胞减少，n n中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.5109/L,0.5109/L,且持续且持续 10 d 10 d；n n体温体温3838或或3636，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一：n n之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少（内出现过持续的中性粒细胞减少（10d10d）；）；n n之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；n n有侵袭性真菌感染病史；有侵袭性真菌感染病史；n n患有艾滋病；患有艾滋病；n n存在移植物抗宿主病的症状和体征；存在移植物抗宿主病的症状和体征；n n持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素3 3周以上；周以上；n n有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICUICU，长期使用机械通气，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。2021/3/29 星期一13IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学2021/3/29 星期一14临床特征临床特征n n主要特征：主要特征：n n侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线和线和CTCT影像学特征为：影像学特征为：n n早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，n n数天后病灶周围可出现晕轮征，数天后病灶周围可出现晕轮征，n n约约1010 15d15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；n n肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CTCT影像学特征为：影像学特征为：n n两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。n n次要特征：次要特征：n n肺部感染的症状和体征；肺部感染的症状和体征；n n(2)(2)影像学出现新的肺部浸润影；影像学出现新的肺部浸润影；n n(3)(3)持续发热持续发热96 h96 h，经积极的抗菌治疗无效。，经积极的抗菌治疗无效。2021/3/29 星期一15IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学2021/3/29 星期一16 微生物学检查微生物学检查1.1.合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2 2次阳性（包括曲霉属、镰刀次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；霉属、接合菌）；2.2.支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；3.3.合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；4.4.支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；5.5.血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GMGM）（）（ELISAELISA）检测连续）检测连续2 2次次阳性；阳性；6.6.血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D1,3-D葡聚糖（葡聚糖（G G试验）连续试验）连续2 2次阳性；次阳性；7.7.血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌诊断。血液标本各种真菌PCRPCR测定方法，包括二步法、巢式和实时测定方法，包括二步法、巢式和实时PCRPCR技术，技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。2021/3/29 星期一17IPFI的诊断因素的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学2021/3/29 星期一18组织病理学组织病理学 活体组织检查或尸检证实有真菌侵入活体组织检查或尸检证实有真菌侵入性感染性感染2021/3/29 星期一19诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI2021/3/29 星期一20诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI2021/3/29 星期一21确诊确诊IPFIIPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征n n下列1项微生物学或组织病理学依据2021/3/29 星期一22确诊确诊IPFIIPFI的的微生物学或组织病理学依据微生物学或组织病理学依据n n霉菌：霉菌：n n肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。性时需结合临床，要排除标本污染。n n酵母菌酵母菌n n肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。阳性，或经镜检发现隐球菌。n n肺孢子菌肺孢子菌n n肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。子菌包囊、滋养体或囊内小体。2021/3/29 星期一23诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI2021/3/29 星期一24临床诊断临床诊断IPFIIPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征n n1项微生物学检查依据2021/3/29 星期一25诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI2021/3/29 星期一26拟诊拟诊IPFIIPFIn n至少符合1项宿主因素n n肺部感染的1项主要或2项次要临床特征2021/3/29 星期一27宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素 临床特征临床特征临床特征临床特征 微生物学微生物学微生物学微生物学 组织病理学组织病理学组织病理学组织病理学 确诊确诊确诊确诊 临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断 拟诊拟诊拟诊拟诊 注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 2021/3/29 星期一28拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFIIPFI IPFI 防治策略防治策略1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学宿主因素宿主因素IPFIIPFI的诊治流程的诊治流程2021/3/29 星期一29临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗IPFIIPFI防治策略防治策略2021/3/29 星期一30念珠菌感染n n由于广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、由于广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、由于广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、由于广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。美国调查血液感染的病原体：美国调查血液感染的病原体：美国调查血液感染的病原体：美国调查血液感染的病原体：1983198319831983年，念珠菌为第年，念珠菌为第年，念珠菌为第年，念珠菌为第9 9 9 9位；位；位；位；19951995199519951998199819981998：念珠菌上升为第：念珠菌上升为第：念珠菌上升为第：念珠菌上升为第4 4 4 4位；位；位；位；近年，一些医院真菌感染占阳性血培养的近年，一些医院真菌感染占阳性血培养的近年，一些医院真菌感染占阳性血培养的近年，一些医院真菌感染占阳性血培养的101015%15%；同时，真菌感染成为艾滋病的重要死亡原因之一。同时，真菌感染成为艾滋病的重要死亡原因之一。同时，真菌感染成为艾滋病的重要死亡原因之一。同时，真菌感染成为艾滋病的重要死亡原因之一。2021/3/29 星期一31念珠菌感染念珠菌感染n n20052005年年4-64-6月共分离到真菌月共分离到真菌189189株株n n白念珠菌白念珠菌白念珠菌白念珠菌94949494株株株株(49.7%)(49.7%)(49.7%)(49.7%)n n光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌57575757株株株株(30.2%)(30.2%)(30.2%)(30.2%)n n热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌28282828株株株株(14.8%)(14.8%)(14.8%)(14.8%)n n对氟康唑均有高度敏感性对氟康唑均有高度敏感性n n白念珠菌敏感率达到白念珠菌敏感率达到白念珠菌敏感率达到白念珠菌敏感率达到100100100100n n光滑念珠菌达到光滑念珠菌达到光滑念珠菌达到光滑念珠菌达到77.277.277.277.2n n热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌82.182.182.182.1。2021/3/29 星期一32各种念珠菌感染的推荐治疗用药各种念珠菌感染的推荐治疗用药菌种菌种菌种菌种推荐药物推荐药物推荐药物推荐药物白念珠菌白念珠菌白念珠菌白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B B B、卡泊芬净、卡泊芬净、卡泊芬净、卡泊芬净光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑、氟康唑、氟康唑、氟康唑*近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素、两性霉素、两性霉素、两性霉素B B B B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净2021/3/29 星期一33n n病史：男性，病史：男性，7676岁，岁，COPDCOPD史二十余年，原有糖尿史二十余年，原有糖尿病、慢性肾功能不全、氮质血症，因病、慢性肾功能不全、氮质血症，因AECOPDAECOPD已住已住院院1111天。本次先出现发热，咳嗽，黄痰多量天。本次先出现发热，咳嗽，黄痰多量4 4天，天，使用舒普生使用舒普生3g Bid3g Bid治疗治疗5 5天，未见好转，并出现气天，未见好转，并出现气急，肺部病灶弥漫扩大，于急，肺部病灶弥漫扩大，于5 5天后转入呼吸监护病天后转入呼吸监护病房治疗。房治疗。n n体检：体检：T39.4T39.4，呼吸稍促，唇甲略绀，听诊两肺，呼吸稍促，唇甲略绀，听诊两肺有湿罗音和干罗音。有湿罗音和干罗音。病例病例2021/3/29 星期一34实验室检查实验室检查 n n血WBC：12.2109，P 86%，L13%n n尿常规：糖+，蛋白+，WBC8-14/HPn n血生化：糖9.8mmol/L，BUN17.2mmol/L，Cr 175mmol/L，总蛋白61mmol/L，白蛋白27mmol/Ln n痰检：2次光滑念珠菌生长。n n胸片示：两肺弥漫性浸润阴影2021/3/29 星期一35诊诊 断断n n两肺炎症（院内细菌性肺炎？真菌？或混合感染？）n nCOPDn n型糖尿病n n慢性肾功能不全，氮质血症2021/3/29 星期一36治疗前胸片2021/3/29 星期一37治疗经过治疗经过 n n入入RICURICU时时T39.4T39.4，痰培养仅为草绿色链球菌，给，痰培养仅为草绿色链球菌，给予美罗配南予美罗配南0.5q8h0.5q8h治疗，治疗，5 5天后体温下降至天后体温下降至37.737.7左右左右 ，痰色转白，但第，痰色转白，但第8 8天又出现体温上升达天又出现体温上升达38.938.9，咳嗽加重，痰粘有拉丝感。，咳嗽加重，痰粘有拉丝感。n n痰检：光滑念珠菌生长；痰检：光滑念珠菌生长；n n即加用伏力康唑治疗，即加用伏力康唑治疗，4 4天后体温逐渐下降，伏力天后体温逐渐下降，伏力康唑使用康唑使用9 9天后体温恢复正常，两药合用治疗天后体温恢复正常，两药合用治疗1313天天后症状缓解，肺部炎症阴影明显吸收，伏力康唑片后症状缓解，肺部炎症阴影明显吸收，伏力康唑片剂又使用剂又使用2 2周。周。2021/3/29 星期一38治疗后胸片2021/3/29 星期一39肺曲霉病肺曲霉病（pulmonary aspergillosispulmonary aspergillosis，PAPA）n是由曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急是由曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急慢性肺部病变。慢性肺部病变。n临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球、变态反应性临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉病支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)和侵袭性肺曲霉病和侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)三种类三种类型型,其中其中IPA危害最大、病死率最高。危害最大、病死率最高。2021/3/29 星期一40发病机制发病机制 寄生在呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，寄生在呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，大量炎性细胞浸润，形成局部的炎症反应，大量炎性细胞浸润，形成局部的炎症反应，如果此时未得到及时有效的治疗，短时间如果此时未得到及时有效的治疗，短时间内菌丝大量繁殖，造成周围小动脉栓塞，内菌丝大量繁殖，造成周围小动脉栓塞，引起局限性肺梗塞，导致坏死性出血性肺引起局限性肺梗塞，导致坏死性出血性肺炎，形成多发脓肿或肉芽肿，侵入肺血管炎，形成多发脓肿或肉芽肿，侵入肺血管的曲霉菌还可引起血行播散，累及全身其的曲霉菌还可引起血行播散，累及全身其他脏器。他脏器。2021/3/29 星期一41n n患者，男，59岁。n n因“阵发性咳嗽半月余伴发热2天”入院。n n患者因受凉后出现咳嗽、少痰，呈阵发性，不剧，痰呈白色粘液样，伴畏寒、发热，无胸痛，无咯血，当地体温3738.4C，抗生素治疗无效，胸部CT示：两肺弥漫性肺癌？病例病例2021/3/29 星期一42胸片：胸片：两肺多发结节状、片状影2021/3/29 星期一432021/3/29 星期一44 辅助检查辅助检查n n入院后发现患有糖尿病。入院后发现患有糖尿病。入院后发现患有糖尿病。入院后发现患有糖尿病。吸烟史吸烟史3030支支/天天4040年，年，饮酒史饮酒史4040余年，夏季啤酒余年，夏季啤酒2 2瓶瓶/天，冬季黄酒天，冬季黄酒500500克克/天。天。n n家庭成员有肺癌和肝癌史。家庭成员有肺癌和肝癌史。n n血常规血常规 WBC3.5*109/L,N62.4%WBC3.5*109/L,N62.4%n n血沉血沉血沉血沉:36mm/H:36mm/H:36mm/H:36mm/Hn n肺功能：轻度阻塞性通气改变肺功能：轻度阻塞性通气改变n n纤支镜：刷检、咳出物、组织均未找见抗酸杆菌、纤支镜：刷检、咳出物、组织均未找见抗酸杆菌、病理细胞。病理细胞。肺组织真菌涂片找见烟曲霉（疑似）菌肺组织真菌涂片找见烟曲霉（疑似）菌肺组织真菌涂片找见烟曲霉（疑似）菌肺组织真菌涂片找见烟曲霉（疑似）菌丝、孢子丝、孢子丝、孢子丝、孢子2021/3/29 星期一45治疗治疗 二性霉素B抗真菌治疗（至出院时总剂量为570mg），用药后血Rt WBC最低1.7*109/L，予以瑞白升白治疗，随访血常规，出院时WBC4.0*109/L。2021/3/29 星期一462021/3/29 星期一472021/3/29 星期一482021/3/29 星期一492021/3/29 星期一50Case 32021/3/29 星期一511212例肺曲霉病患者临床资料分析例肺曲霉病患者临床资料分析例肺曲霉病患者临床资料分析例肺曲霉病患者临床资料分析对中山医院呼吸科对中山医院呼吸科2005年年4月至月至2007年年4月确诊的侵袭性肺曲霉病的月确诊的侵袭性肺曲霉病的12例患者的例患者的临床资料进行回顾性分析。临床资料进行回顾性分析。方法方法方法方法采用回顾性调查方法，对采用回顾性调查方法，对11 例侵袭性肺例侵袭性肺曲霉病的临床资料进行分析；按计数资曲霉病的临床资料进行分析；按计数资料进行统计描述分析，相对数用构成比料进行统计描述分析，相对数用构成比表示。表示。病例病例病例病例资料资料资料资料2021/3/29 星期一52病例一般资料病例一般资料11例均为例均为男性男性年龄年龄27-79（52.515.0）岁）岁2021/3/29 星期一534.结结 果果基础疾病及高危因素基础疾病及高危因素1例（例（9.1）患者无基础疾病及诱发因素）患者无基础疾病及诱发因素10例（例（90.9）均有一种或一种以上的基础疾病：）均有一种或一种以上的基础疾病：（1）呼吸系统疾病（可合并）：）呼吸系统疾病（可合并）：支气管哮喘支气管哮喘5例（例（45.5），均有全身应用糖皮质激），均有全身应用糖皮质激素史，并全部经射流雾化吸入气道扩张剂，其中素史，并全部经射流雾化吸入气道扩张剂，其中4例例行人工气道机械通气行人工气道机械通气(MV)治疗。治疗。慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）4例（例（36.4），），1例经例经雾化吸入及气管插管雾化吸入及气管插管MV治疗。治疗。细菌性肺炎细菌性肺炎5例例(45.5)。（2）内分泌系统疾病：）内分泌系统疾病：2型糖尿病型糖尿病3例（例（27.3）；）；（3）其他：肝脓肿）其他：肝脓肿1例（例（9.1）。）。其他高危因素：使用广谱抗生素其他高危因素：使用广谱抗生素7例（例（63.6），），1例例（9.1）有明确的长期鸟禽接触史。）有明确的长期鸟禽接触史。2021/3/29 星期一54临床表现临床表现症状症状体温正常体温正常 1 例（例（9.1），），10例例(90.9%)皆有发热，其中皆有发热，其中38 8例（例（72.7），其中），其中3例最高体例最高体温一过性温一过性39 。11例（例（100）咳嗽，）咳嗽，9例（例（81.8）咳痰，其中咯白粘痰）咳痰，其中咯白粘痰1例例（9.1），白色泡沫样粘痰），白色泡沫样粘痰3例（例（27.3），脓痰），脓痰5例（例（45.5）。痰中带血或）。痰中带血或咯血咯血6例（例（54.5），胸痛），胸痛 4例（例（36.4）。体征湿罗音湿罗音1例（例（9.1），哮鸣音），哮鸣音3例（例（27.3），哮鸣音伴湿罗音），哮鸣音伴湿罗音4例（例（36.4）。）。无异常无异常4例（例（36.4）。）。2021/3/29 星期一55实验室检查实验室检查血常规血常规u8例例（72.7）白白细细胞胞总总数数及及中中性粒细胞比例升高性粒细胞比例升高u1例例（9.1）白白细细胞胞总总数数正正常常，中中性性粒粒细细胞胞比比例例降降低低（WBC 5.4109N 43.5%）u1例例（9.1）白白细细胞胞总总数数下下降降，中中性性粒粒细细胞胞比比例例正正常常（WBC 3.5109，N62.4）u1例（例（9.1）正常）正常2021/3/29 星期一564.结结 果果影像学影像学表现表现病变表现病变表现两肺散在斑片状模糊影两肺散在斑片状模糊影 5例（例（45.5），边），边界模糊，密度不均匀，分布多个肺叶及肺段，界模糊，密度不均匀，分布多个肺叶及肺段，以双下肺为主，其中以双下肺为主，其中3例（例（60）伴多发厚）伴多发厚壁空洞形成，其内可有液平，壁空洞形成，其内可有液平，1例（例（20）有支气管充气征。有支气管充气征。单发或多发结节影单发或多发结节影 3例（例（27.3），均位于），均位于肺野外带，近胸膜，其中肺野外带，近胸膜，其中1例伴有边界不清例伴有边界不清的斑片状模糊影，的斑片状模糊影，2例有晕轮征，及单个或例有晕轮征，及单个或多个小空洞形成。多个小空洞形成。单发片状模糊影单发片状模糊影 3例（例（27.3），边界不，边界不清，密度不均匀。清，密度不均匀。其他表现：其他表现：2例（例（18.2）出现胸膜增厚，）出现胸膜增厚，3例（例（27.3）有少量胸腔积液，）有少量胸腔积液，2例（例（18.2）两者皆有，）两者皆有，1 例（例（9.1）支气管囊状扩）支气管囊状扩张。张。2021/3/29 星期一572021/3/29 星期一582021/3/29 星期一592021/3/29 星期一604.结结 果果组织组织病理病理学表学表现现5例（例（45.5）行纤维支气管镜检查，）行纤维支气管镜检查，5例哮喘患者和例哮喘患者和1例例COPD急性发作患者因急性发作患者因病情危重，未行纤支镜检查。病情危重，未行纤支镜检查。其中其中4例（例（80）活检，）活检，3例（例（75）表现为炎症性病变，有淋巴细胞、浆细胞表现为炎症性病变，有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中及中性粒细胞浸润，其中1例有炎性渗出例有炎性渗出伴大量坏死，伴大量坏死，1例有肺泡腔出血，例有肺泡腔出血，1例见曲例见曲菌菌丝；另菌菌丝；另1例（例（25）为肉芽肿性病变。）为肉芽肿性病变。纤维支气管镜活检肺组织或吸出物培养曲纤维支气管镜活检肺组织或吸出物培养曲菌培养阳性菌培养阳性3例、吸出物涂片阳性例、吸出物涂片阳性2例。例。4例行过碘酸雪夫（例行过碘酸雪夫（PAS）和）和Grocott六六胺银胺银(GMS)特殊染色检查者，特殊染色检查者，1例阳性。例阳性。2021/3/29 星期一61微生微生物学物学及血及血清学清学检查检查l痰涂片连续连续痰涂片连续连续3次阳性次阳性8例。例。5例同时例同时分离到细菌，分别为铜绿假单孢菌分离到细菌，分别为铜绿假单孢菌3例，例，肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌1例，革兰氏染色阳性球例，革兰氏染色阳性球菌菌1例，白色念珠菌例，白色念珠菌1例，光滑念珠菌例，光滑念珠菌1例。例。l血血GM试验试验4例连续例连续2次阳性，次阳性，1例例2次阴次阴性。性。2021/3/29 星期一62肺隐球菌病肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis(pulmonary cryptococcosis，PC)PC)由新生隐球菌由新生隐球菌(Cryptococcus Neoformans，CN)感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病 2021/3/29 星期一63 背背 景景由由Sheppe等在等在1924年首次报道，国内首例年首次报道，国内首例由朱永奋等人于由朱永奋等人于1981年报道。年报道。病原体病原体病原体病原体新生隐球菌，是一种带厚荚膜的酵母菌，多新生隐球菌，是一种带厚荚膜的酵母菌，多存在于土壤、鸟禽类粪便，尤其是鸽粪中，存在于土壤、鸟禽类粪便，尤其是鸽粪中，可随尘埃一起被吸入呼吸道中，进入肺外可随尘埃一起被吸入呼吸道中，进入肺外围，发生感染围，发生感染。高危高危高危高危人群人群人群人群该病易发生于免疫功能低下或缺陷者，近年该病易发生于免疫功能低下或缺陷者，近年来，随着来，随着AIDS、糖尿病、器官移植患者的增、糖尿病、器官移植患者的增多，糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，多，糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，肺隐球菌病的发病率逐渐提高。肺隐球菌病的发病率逐渐提高。报道报道报道报道情况情况情况情况2021/3/29 星期一64 方方 法法收集中山医院肺科收集中山医院肺科2005.32007.4肺活检病肺活检病理确诊的理确诊的9例肺隐球菌病患者的资料。例肺隐球菌病患者的资料。诊断诊断诊断诊断标准标准标准标准参考参考侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则疗原则(草案草案)病例病例病例病例资料资料资料资料2021/3/29 星期一65结结 果果病例一般资料病例一般资料男男5例，女例，女4例。例。年龄年龄1662(44.214.0)岁，岁，40岁以上者岁以上者占占77.8%。2021/3/29 星期一66结结 果果基础疾病及用药史基础疾病及用药史1例患结节病、糖尿病和高血压，有例患结节病、糖尿病和高血压，有20余余月的强的松口服史；月的强的松口服史；1例糖尿病；例糖尿病；1例有支气管扩张、高血压病；例有支气管扩张、高血压病；其余其余6例例(66.7)无明显基础疾病。无明显基础疾病。2021/3/29 星期一67临床表现临床表现症状症状咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 4例例(44.4)，皆为轻咳，其中，皆为轻咳，其中咳脓痰咳脓痰3例例(33.3)，黄色或白色粘痰，黄色或白色粘痰2例例(22.2)。痰中带血。痰中带血2例例(22.2)。胸痛胸痛 3例例(33.3%)，以刺痛、隐痛为主；，以刺痛、隐痛为主；发热发热 2例例(22.2%)，最高分别为，最高分别为38、39 ，在抗真菌治疗前均已好转。，在抗真菌治疗前均已好转。无症状无症状 2例例(22.2)，因体检发现肺部多发，因体检发现肺部多发结节而入院。结节而入院。体征患侧肺听诊及少量湿啰音患侧肺听诊及少量湿啰音2例例(22.2%)，其中，其中1例例(11.1%)伴呼吸音减低，其余伴呼吸音减低，其余7例例(77.8%)无明显异常。无明显异常。2021/3/29 星期一68实验室检查实验室检查血常规血常规1例例(11.1%)白细胞总数升高白细胞总数升高(12.4109/L)，2例例(22.2%)中性粒细胞比例升高，中性粒细胞比例升高，1例例(11.1%)淋巴细胞比例升高。淋巴细胞比例升高。血沉血沉3例例(33.3%)明显升高明显升高(30mm/H)3例例(33.3%)稍升高稍升高(15mm/H30mm/H)3例例(33.3%)在正常范围内在正常范围内(15mm/H)其他其他血气分析基本正常血气分析基本正常4例行免疫球蛋白检查者均在正常范围内例行免疫球蛋白检查者均在正常范围内9例患者例患者HIV抗体均为阴性。抗体均为阴性。2021/3/29 星期一69 结结 果果影像学影像学表现表现肺叶分布肺叶分布 9例例患患者者中中6例例(66.7%)为为右右肺肺病病变变，1例例(11.1%)为为左左肺肺，2例例(22.2%)为为双双肺肺累累及及。病病灶灶位位于于下下叶叶4例例(44.4%)，上上叶叶2例例(22.2%)，上下肺均有上下肺均有3例例(33.3%)。2021/3/29 星期一70 结结 果果影像学影像学表现表现病变表现病变表现单单发发或或多多发发斑斑片片状状阴阴影影6例例(66.7%)，多多边边界界模模糊糊，其其中中3例例有有空空洞洞及及支支气气管管充充气气征征；单单发发或