第五跖骨骨折保守治疗不满意.doc

第五跖骨骨折保守治疗后近半数患者对效果不满意
2014-12-26 13:30来源：丁香园作者：王栋
字体大小
-|+
第五跖骨骨折在所有脚部骨折中占 50% 以上，除运动员跖骨骨折推荐手术治疗外，一般建议保守治疗为主，按骨折分型可将第五跖骨骨折分为单纯撕脱性骨折、横行骨折以及 Jones 型，（1 型：粗隆部撕脱性骨折，2 型：干骺端与骨干连接不，3 型：近端骨干应力性骨折）。
目前有较多回顾性的研究报道显示第五跖骨骨折存在较大骨折不愈合和再骨折发生情况，但很少有关注骨折后功能恢复情况。
以往有文献观点提出在治疗 Jones 型骨折比其他两种第五跖骨骨折类型更为棘手，本文研究希望通过患者功能结果问卷数据分析进行证实是否在第五跖骨愈合中期还存在不良症状，此外还希望通过调查发现功能结果预后是否与骨折类型有关。
研究者采用前瞻性分析，将过去一年中，1117 名第五跖骨骨折患者（62 例撕脱性骨折，26 例 Jones 骨折，29 例横行骨折），分别在骨折治疗后 1 个月、4 个月及 12 个月，进行随访并采用 FFI 及 SF36 脚骨功能评价指数，进行观察分析，将最新研究研究结果发表于近期 Injury。
表 1 为随访周期内 FFI 指数变化情况。
表 2 为随访周期内报告功能限制人数及百分比。
表 3 为随访周期内报告仍伴疼痛人数及百分比。
该研究结果显示 FFI 指数在治疗后 1 个月、4 个月以及 1 年呈不断下降趋势（22.0-0.0-0.0)，FFI 指数变化与患者性别及骨折类型无明显统计学差异，疼痛评分也呈阶梯式下降趋势，与骨折类型并无明显差异，患者报告仍有疼痛的人数较多。
但疼痛程度一般较轻，在 1 个月是有超过 80% 的患者报告伴有持续性疼痛（撕脱型 83%、Jones 型 83% 以及横行 83%），到 4 个月时报告疼痛人群比例降低至 38%，12 个月是仅 28% 的人群仍报告伴有轻微疼痛，其中 25% 的患者为撕脱型，33% 为 Jones 型，28% 为横行骨折。
最终研究者认为该项研究是迄今为止，对于第五跖骨骨折经保守治疗后功能结果评价最大型的前瞻性研究，研究者希望在遇此类患者时，应告知如经保守治疗后，在一年随访周期内绝大部分患者都有不同程度的疼痛及功能改善，但仍有 25-33% 的患者治疗一年后仍感疼痛，以及 10% 的患者告知伴有不同程度的功能限制，与此同时该骨折后功能结果与骨折类型、性别及患者年龄无显著统计学差异。

手术技巧：实心螺钉固定第五跖骨近端骨折
2014-12-07 17:53来源：丁香园作者：虎群盛
字体大小
-|+
第五跖骨近端骨折通常使用空心螺钉进行髓内固定，复位并插入导针后置入空心螺钉，但是手术中也有可能出现导针断裂，同时反复插入导针也会削弱局部骨质导致固定效果欠佳。从生物力学上讲，实心螺钉优于空心螺钉，而螺钉直径和螺纹深度对固定的效果有重要作用，较粗的螺钉可以更好的固定骨折同时避免螺钉断裂。
美国的学者 Benjamin C 在 2014 年的 Techniques in Orthopaedics 杂志上介绍了他们使用实心螺钉治疗第五跖骨近端骨折的手术技巧，现编译如下。
1. 体位。患者体位半侧卧位或侧卧位，以保证能够进行足部正位、侧位和斜位的透视。
2. 切口。通过触诊和 X 线透视进行定位，并在体表标记第五跖骨的解剖位置。沿第五跖骨纵轴在近端做一长约1.5cm 的切口（图 1）。钝性剥离避免医源性损伤腓肠神经。

图 1 第五跖骨近端骨折手术所需的小切口
3. 钻孔开路。在透视下定位，使用动力钻链接 3.2mm 直径的钻头攻开第五跖骨基底部的第一层皮质，然后保留钻头拆除动力钻。
4. 手动扩髓。使用快速链接 T 形把手链接钻头顺着第五跖骨髓腔方向手动进行扩髓，注意维持骨折复位（图2），手动扩髓时可以获得很好的手感，通过髓内跖骨完整骨质沿髓腔进行扩髓（图 3）。

图 2 T 形连接把手通过快速链接装置连接钻头

图 3 采用 canal-finder 技术手动扩髓时的 X 线透视，
5. 置入螺钉。选取相应长度的螺钉置入（图 4）。如果骨骼直径允许，可以尽量选择较大直径的螺钉，一般可以使用 4.3mm 系统的钻头和 6.5mm 直径的螺钉。

图 4 置入螺钉后的最终术中 X 线

作者认为通过该技术，可以减少手术时间和透视次数，同时可以避免导针反复穿刺等空心螺钉固定的并发症。

Jones骨折 
锁定
1、定义：Robert Jones1960年本人发生该骨折后首次报道，因而名为Jones骨折，在此之前普遍认为所有的跖骨骨折都是直接暴力造成，但Jones认为此骨折是足跟抬高足内翻后，身体的重心转移引起从前方到跖骨基底部的应力所致，其描述的部位是近端粗隆部以远的骨干部分。但对Jones骨折的部位一直有争议，Torg等将第五跖骨近端分为：粗隆部和粗隆部以远1.5cm长的骨干部分，认为后者易发生所谓的Jones骨折。
2.、解剖学及生物力学特点：第五跖骨由粗隆部、基底部、骨干、跖骨颈、跖骨头组成，干骺部逐渐变细移行为骨干，骨干急性和应力性骨折多发生于粗隆部以远1.5cm的骨干部。
3、骨折分型：1型）粗隆部撕脱性骨折 2型）干骺端与骨干连接不 3型）近端骨干应力性骨折。
4、治疗：目前治疗还存在争议认为1、2型骨折可以采取保守治疗，采用冷敷、制动、太高患肢、矫形器具，对于要求较高的运动员提倡手术治疗，如果跖骨粗隆骨折涉及关节面，而且有台阶出现应行手术治疗；3型有症状的应力性骨折骨不连应积极手术治疗。
5、总结：Jones骨折是骨科和运动医学比较棘手的损伤，其见于所有的人群，包括运动员和非运动员。由于血供比较差，第五跖骨基底部和骨干连接部易发生骨不连或者骨不愈合。