心律失常及临床用药.ppt

心律失常的药物治疗2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1 1n n抗心律失常药物的发展史抗心律失常药物分类及作用机制抗心律失常药物用法抗心律失常药物的毒副作用抗心律失常的药物治疗基本原则抗心律失常药物的选择2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2 2抗心律失常药物的发展史n n20 世纪初奎尼丁。n n50年代普鲁卡因胺。n n60年代利多卡因n n70年代、80年代普罗帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪、口服胺碘酮n n90年代 CAST结果公布2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3 3抗心律失常药物分类及作用机制Vaughan Williams法法 n nI类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。Ia、Ib和Ic类。n nIa类药物-奎尼丁、丙比胺、普鲁卡因酰胺n nIb类药物-利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼n nIc类药物-氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4 4n n类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经反应，减轻由受体介导的心律失常。n n阻滞1受体-阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔n n阻滞1、2受体-普萘洛尔、索他洛尔。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5 5n n类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返。n n类药-胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、多非利特、伊波利特2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一6 6n n类药物：为 L型钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结构的传导。n n类药物-维拉帕米和地尔硫卓，2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一7 7抗心律失常药物用法n n奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁:在房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持在房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。和危及生命的室性心律失常。n n首先给首先给.1g.1g试服剂量，观察试服剂量，观察2H2H无不良反应，可无不良反应，可以两种方式进行复律：以两种方式进行复律：(1)0.2g(1)0.2g、q8hq8h，连服，连服3d3d左右，其中有左右，其中有3030左右的患者可恢复窦律左右的患者可恢复窦律;(2);(2)第第一天一天0.2g0.2g、q2hq2h、共、共5 5次，第二天次，第二天0.3g0.3g、q2hq2h、共次，第三天共次，第三天0.2g0.2g、q2hq2h、共、共5 5次，每天总量次，每天总量不超不超2g2g。每次给药前测血压和。每次给药前测血压和QTQT间期，一旦复律间期，一旦复律成功，以有效单剂量成功，以有效单剂量0.2g0.2g作为维持量，每作为维持量，每6h6h给药给药一次，一次，2-32-3次次/天。天。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一8 8n n利多卡因：利多卡因：利多卡因：利多卡因：对短动作电位时程的心房肌无效，因对短动作电位时程的心房肌无效，因此此仅用于室性心律失常仅用于室性心律失常。n n负荷量负荷量1mg1mgkgkg，3-5min3-5min由内由内iviv，继以，继以1 12mg2mgmin ivgttmin ivgtt维持。维持。5-10min5-10min后可重复负荷后可重复负荷量量n nl hl h内最大用量不超过内最大用量不超过200-300mg(4.5 mg200-300mg(4.5 mgkg)kg)n n连续应用连续应用24-48h24-48h后半衰期延长，应减少维持量后半衰期延长，应减少维持量n n在低心排血量状态，在低心排血量状态，7070岁以上高龄和肝功能障碍岁以上高龄和肝功能障碍者，可接受正常的负荷量。但维持量为正常的一者，可接受正常的负荷量。但维持量为正常的一半半2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一9 9n n普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮-适用于适用于室上性室上性和和室性心律失常室性心律失常的治疗，的治疗，预激并室上速，房扑、房颤的预防，各类早搏。预激并室上速，房扑、房颤的预防，各类早搏。n n口服初始剂量口服初始剂量100-200mg100-200mg普罗帕酮普罗帕酮3-43-4次次/天，天，如需要，如需要，3-4 d3-4 d后加量到后加量到200 mgq8h200 mgq8h。必要时加。必要时加到到200 mg q6h200 mg q6hn n如原有如原有QRSQRS波增宽者，剂量不得波增宽者，剂量不得150mg q8h150mg q8h。n n静注可用静注可用70 mg70 mg，加，加5%5%葡萄糖稀释，于葡萄糖稀释，于1010分钟分钟内缓慢注射，必要时内缓慢注射，必要时10-20min10-20min重复重复1 1次，一日总次，一日总量不超量不超210mg210mg。n n单次最大剂量不超过单次最大剂量不超过140mg140mg。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1010n n受体阻滞剂受体阻滞剂-用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发n n口服起始剂量如美托洛尔25 mg、bid，或普萘洛尔10 mg、tid，根据治疗反应和心率增减剂量 2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1111n n胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮：适用于适用于室上性室上性和和室性室性心律失常的治疗，可用于器心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少.也适用也适用于预激综合征并发的各种快速性异位心律。于预激综合征并发的各种快速性异位心律。n n静注负荷量静注负荷量150mg(3-5 mg150mg(3-5 mgkg)kg)，10min10min注入，注入，10-10-15min15min后可重复，随后后可重复，随后1-1.5mg1-1.5mgminmin静滴静滴6 h6 h，以后根，以后根据病情逐渐减量至据病情逐渐减量至0.5mg0.5mgminminn n24h24h总量一般不超过总量一般不超过1.2g1.2g，最大可达，最大可达2.2g2.2gn n主要副作用为低血压主要副作用为低血压(往往与注射过快有关往往与注射过快有关)和心动过缓和心动过缓n n口服胺碘酮负荷量口服胺碘酮负荷量0.2g 0.2g、tidtid、共、共5-7d5-7d，0.2g0.2g、bidbid、共共5-7d5-7d，以后，以后0 02(02(01-01-03)g3)g、qdqd维持，但要注意维持，但要注意根据病情进行个体化治疗根据病情进行个体化治疗 2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1212n n维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米：维拉帕米：控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。口服口服80-120mg80-120mg、q8hq8h，可增加到，可增加到160mg160mg、q8hq8h，最大剂量，最大剂量480mg480mg、qdqd，老年人酌情减量。，老年人酌情减量。静静注用于室上速和某些特殊类型的室速注用于室上速和某些特殊类型的室速。剂量。剂量5-10 5-10 mgmg5-10min5-10min静注，如无反应，静注，如无反应，15 min15 min后可重后可重复复5mg/5min5mg/5min静注静注n n地尔硫卓：地尔硫卓：地尔硫卓：地尔硫卓：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静注负荷量窦速。静注负荷量15-25 mg(O.25 mg15-25 mg(O.25 mgkg)kg)，随后随后5-15 mg5-15 mgh h静滴。如首剂负荷量心室率控静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，制不满意，15 min15 min内再给负荷量内再给负荷量 2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1313n n腺苷：用于终止室上速，3-6 mg、2s内静注，2 min内不终止，可再以612mg、2s内静注。三磷酸腺苷适应症与腺苷相同，10mg、2s内静注，2min内无反应，15mg、2 s再次推注。此药半衰期极短，1-2min内作用消失。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1414n n洋地黄类洋地黄类:用于终止室上速或控制快速房颤的心室率。毛花甙C 0.4-0.7 mg稀释后静注，可以再追加0.2-0.4mg，24h内不应1.2mg；或地高辛0.125-0.25mg、qd口服洋地黄类适用于心功能不全患者，缺点起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与受体阻滞剂或钙拮抗剂联合使用，但要注意调整地高辛剂量，避免过量中毒。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1515抗心律失常药物的毒副作用n n奎尼丁：奎尼丁：晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的最初最初3 d3 d，复律宜在医院内进行，复律宜在医院内进行,同时应注意心电同时应注意心电监护。复律前应纠正心衰、低血钾和低血镁，且监护。复律前应纠正心衰、低血钾和低血镁，且不得存在不得存在QTQT间期延长。间期延长。n n利多卡因：利多卡因：毒性反应表现语言不清、意识改变、毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。肌肉搐动、眩晕和心动过缓。n n美西律：美西律：与食物同服，以减少胃肠道不良反应。与食物同服，以减少胃肠道不良反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视力模糊等，调、语音不清、视力模糊等，2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1616n n心律平：心律平：抑制窦律，室内传导障碍加重，抑制窦律，室内传导障碍加重，QRSQRS波波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，进而室速、室颤。故窦房结功能不良、心肌重，进而室速、室颤。故窦房结功能不良、心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。慎用。n n胺碘酮：胺碘酮：甲状腺功能亢进或减低甲状腺功能亢进或减低-定期甲功；肺定期甲功；肺纤维化纤维化-定期摄胸片；定期摄胸片；服药期间服药期间QTQT间期均有不同间期均有不同程度的延长，不是停药的指征。窦性心率程度的延长，不是停药的指征。窦性心率5050次次分者，宜减量或暂停用药。其他还有日光敏感分者，宜减量或暂停用药。其他还有日光敏感性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1717n n索他洛尔：副作用与剂量有关，随剂量增加，扭转型室速发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。用药期间应监测心电图变化，当QTc0.55s时应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心衰者不宜选用。n n地尔硫卓：静注地尔硫卓应监测血压及心电图，尤其是老年患者，有时可出现明显窦缓及房室结传导减慢。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1818抗心律失常药物的毒性作用抗心律失常药物的毒性作用对无基础心脏疾病患者对无基础心脏疾病患者 对有基础心脏疾病患者对有基础心脏疾病患者 II II 类类 II II 类类 I b I b 类类 I b I b 类类 I c I c 类类 索他洛尔索他洛尔 索他洛尔索他洛尔 胺碘酮胺碘酮 I a I a 类类 I a I a 类类 胺碘酮胺碘酮 I c I c 类（不宜用）类（不宜用）n n风险的增高顺序风险的增高顺序-由低到高由低到高2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1919抗心律失常的药物治疗基本原则n n尽可能避免抗心律失常药物n n要有明确的治疗目的 n n尽可能积极采取有效措施降低抗心律失常药物的危险 n n药物选择必须个体化2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2020抗心律失常药物的选择抗心律失常药物的选择n n 抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）房性过速性心律失常房性过速性心律失常房性过速性心律失常房性过速性心律失常 房室结参与的过速性心律失常房室结参与的过速性心律失常房室结参与的过速性心律失常房室结参与的过速性心律失常 室性过速性心律失常室性过速性心律失常室性过速性心律失常室性过速性心律失常 I a I a 类类 I a I a 类类 II II 类类 索他洛尔索他洛尔 地高辛地高辛 I b I b 类类 I c I c 类类 II II 类类 I a I a 类类 胺碘酮胺碘酮 维拉帕米维拉帕米 （p.o)I c p.o)I c 类类 索他洛尔索他洛尔 I c I c 类类 胺碘酮胺碘酮 维拉帕米维拉帕米(i.v)(i.v)腺苷腺苷2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2121房性和室性心律失常的药物选择（依首选至次选顺序）房性和室性心律失常的药物选择（依首选至次选顺序）房性和室性心律失常的药物选择（依首选至次选顺序）房性和室性心律失常的药物选择（依首选至次选顺序）无基础心脏疾病无基础心脏疾病无基础心脏疾病无基础心脏疾病 有基础心脏疾病有基础心脏疾病有基础心脏疾病有基础心脏疾病 房性心律失常房性心律失常 室性心律失常室性心律失常 房性心律失常房性心律失常 室性心律失常室性心律失常 IcIc类类 IIII类类 索他洛尔索他洛尔 胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔 IbIb类类 胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔 IaIa类类 索他洛尔索他洛尔 IaIa类类 IaIa类类 IcIc类类 IaIa类类 胺碘酮胺碘酮2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2222阵发性室上性心动过速急性和慢性的治疗阵发性室上性心动过速急性和慢性的治疗急性发作的终止急性发作的终止急性发作的终止急性发作的终止目的：终止心律失常的发作目的：终止心律失常的发作步骤步骤1 1：迷走神经策略如瓦氏动作（在寻求药物治疗前，患者可以尝试）：迷走神经策略如瓦氏动作（在寻求药物治疗前，患者可以尝试）步骤步骤2 2：静脉腺苷或维拉帕米治疗：静脉腺苷或维拉帕米治疗经抗心动过速起搏或直流心脏电复律终止发作（极少需要）经抗心动过速起搏或直流心脏电复律终止发作（极少需要）慢性治疗慢性治疗慢性治疗慢性治疗目的：预防复发（发作极少或极易终止一般无需特殊治疗）目的：预防复发（发作极少或极易终止一般无需特殊治疗）治疗选择：电生理检查及射频消融术消融折返环路治疗选择：电生理检查及射频消融术消融折返环路药物治疗：一药物治疗：一 种或几种药物联合应用种或几种药物联合应用2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2323房颤的主要结果房颤的主要结果心房收缩的丧失心房收缩的丧失心房收缩的丧失心房收缩的丧失左室顺应性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流动力学受左室顺应性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流动力学受累累正常左室顺应性的患者有轻度或中度的血流动力学受累正常左室顺应性的患者有轻度或中度的血流动力学受累左室顺应性增加的患者（扩张性心肌病患者）有轻微或轻度左室顺应性增加的患者（扩张性心肌病患者）有轻微或轻度的血流动力学受累的血流动力学受累心动过速症状（心悸、冠心病存在时的心肌缺血）明显心动过速症状（心悸、冠心病存在时的心肌缺血）明显心动过速性心肌病（由慢性心动过速引起的心室扩大、室壁心动过速性心肌病（由慢性心动过速引起的心室扩大、室壁变薄）变薄）血栓形成血栓形成卒中或其他血栓栓塞疾病卒中或其他血栓栓塞疾病2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2424阵发性房颤房扑的治疗阵发性房颤房扑的治疗是否有明显是否有明显血流动力学受累血流动力学受累直流电复律直流电复律控制心室率控制心室率等待等待12-24小时小时如不能自行转复如不能自行转复进行直流电复律进行直流电复律 yes yesno2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2525慢性房颤的治疗慢性房颤的治疗心房收缩的重要性心房收缩的重要性积极抗心律失常药物积极抗心律失常药物的试验性治疗的试验性治疗慎重抗心律失常药慎重抗心律失常药的治疗的治疗（与控制心室率比较）（与控制心室率比较）yesno2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2626持续性快速性室性心律失常的治疗持续性快速性室性心律失常的治疗n n经验性药物治疗n n埋藏式除颤器n n折返环路的消融2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2727评估和治疗基础心脏疾病评估和治疗基础心脏疾病评估和治疗基础心脏疾病评估和治疗基础心脏疾病评估相对危险评估相对危险评估相对危险评估相对危险 I类类 II类类 III类类 ICD 胺碘酮经验应用胺碘酮经验应用 个体化治疗个体化治疗2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2828总总 结结对于各种心律失常患者：对于各种心律失常患者：n n首要的是查明各种病因和可能的诱发因素n n药物选者要个体化n n权衡利弊，合理用药n n严密监测药物不良反应2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2929抗心律失常药物的联合应用抗心律失常药物的联合应用n n不适宜或禁忌：不适宜或禁忌：IA+IAIA+IA，胺碘酮，胺碘酮+异搏定，胺碘异搏定，胺碘酮酮+普奈洛尔，普奈洛尔，IA+ICIA+IC，奎尼丁，奎尼丁+苯妥英钠苯妥英钠n n有效而不太安全：胺碘酮有效而不太安全：胺碘酮+IA+IA，异搏定，异搏定+普奈洛普奈洛尔尔n n有效而安全：有效而安全：IA+IBIA+IB，IC+IBIC+IB，I+I+受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，I+I+钙离子拮抗剂，胺碘酮钙离子拮抗剂，胺碘酮+IB+IB，受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+洋地黄，钙离子拮抗剂洋地黄，钙离子拮抗剂+洋地黄洋地黄2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3030