建设工程竣工规划核实申请表.doc

建设工程竣工规划核算申请表

单位（个人）盖章：
建设单位（个人）

委托代理人（选填）

联络电话
（选填）

身份证号码（选填）

建设项目名称

建设位置

建设规模

建设工程规划许可证号

各项工程与否按照规划许可内容所有完毕
施工现场（包括临时用地）与否清理完毕
临时建筑（设施）和规划许可规定拆除旳建筑与否已拆除
基础管线设施与否已按规划接入城镇市政系统

以上申报状况与否属实
设计单位盖章
（盖章）
年 月 日
施工单位盖章
（盖章）
年 月 日
申报附件及附图名称:

年 月 日