不合格药品报损申请表.doc

XX医药有限公司 GSP专用表格
不合格药品报损申请表
年
药品名称
单位
规格
数量
单价
金额
生产公司
批号
有效期
供货单位
购 进日 期
报损因素
月
日

药品养护员申请：
以上 个批次的 个品种经检查复验为不合格产品，申请报损。

签 字：
日 期：
质量部门负责人复核意见：
经复验检查，以上 个批次 品种药品确为不合格药品，应予以报损。

签 字：
日 期：
公司负责人意见：

签 字：
日 期：