护理文件书写要求概述PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,护理文件的书写要求,创伤外科,李海燕,1,.,护理文件,是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单,、,护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等,2,.,病历重要性,：,病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用,是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据,3,.,书写基本规范,：,1.,客观、真实、准确、及时、完整,2.,蓝黑墨水书写,3.,中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,4,.,4.,按照规定的内容书写，署名 要签全名，以明确责任,如有带教学生，署名方式：老师姓名,/,学生姓名,5.,度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准,5,.,5.,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间,记 黄,1,、,11,如：纪 录,严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容,6,.,（一）体温单,为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页,7,.,1.,体温单的规格、内容要求：,2.,记录方式,人工记录,电脑记录,8,.,眉栏填写：,用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄,+,岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余,6,天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日,在,之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡,几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格,9,.,手术天数：,第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写,10,天，如在,10,天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后,3,天行第二次手术当天填写（,2,）、,1/4,，,2/5,，连续写至末次手术第,10,天,住院当天应记录：,血压（,mmHg,）、体重,(kg),不能行走的写（平车或轮椅）,;,每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次,10,.,出入量：,根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数,大便：,三天未大便者，应处理并使用符号记录,1/E,，大便失禁符号,血压书写,：体温单上血压只记录一次，,BID,的下午的血压应记录在护理记录单上,出院记录：,出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸,11,.,体温单的绘制：,常规测试,am,、,pm,体温,新入院、转入、手术及体温超过,37.2,应连测四次正常后可改测每天二次,T,超过应有降温符号，红铅笔画虚线表示；,T,上升,.5,、下降应有复试符号，红铅笔划小钩表示,擅自离院的,T,不连线,体温不升在,35,线下用蓝铅写不升，,T,不连线，并连测四次,T,危重患者,4h,测一次,T,12,.,（二）医嘱单,医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行,13,.,内容：,包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名,14,.,2.,医嘱的种类,长 期 医 嘱,临 时 医 嘱,15,.,长期医嘱：有效时间在,24,小时以上者。在医生写明停止时间后失效,医嘱,手写,电脑录入,16,.,执 行 方 法,人,工,电,脑,17,.,护士转抄,总药品量,中心药房,治疗单,执行治疗,护理单,人工 执行,18,.,停止医嘱时，应把相应的服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。,#,20/12,如,:,维生素,C,片,0.12,T.i.d,19,.,护士站,中心药房,摆药单,输液单,执行单,电脑执行,20,.,长期医嘱单书写规范：,医嘱处理者、核对者签全名及时间,医嘱者在同一时间内下多条医嘱，签名是在第一行及最后一行，中间用双点表示,停止医嘱签名同前,术前医嘱应用红线截止；转出及出院也应用红线终止,21,.,临时医嘱：为,24,小时以内的医嘱,医嘱,手写,电脑录入,22,.,执 行 方 法,人,工,电,脑,23,.,护士转抄,调拨单,中心药房,注射单,执行治疗,执行单,人工 执行,执行后打红,24,.,护士站,中心药房,摆药 单,执行单,电脑执行,执行后签字,25,.,临时医嘱单：,处理医嘱者在核对者处签名，谁执行临时医嘱在执行者处签全名及执行时间,临时医嘱应与输液单签名及时间相符,皮试签看皮试的时间,小夜班护士签术前通知禁饮食时间,转出不用画红线，出院医嘱应用红线终止,未执行的医嘱应在医嘱后用红笔写,(,未用,),大小便常规签名请不要漏签,26,.,输液粘贴单规范要求,：,眉栏：,应用钢笔填写科别姓名及住院号输液单：左右侧空白处应再用黑粗笔写清楚床号，要与输液单的床号一致，加床应写如,A01,；,皮试,应用黑粗笔再写一次,核对者签名：,主班与治疗班、主班与夜班、夜班与夜班之间，核对完医嘱后应及时在输液单核对处签名及时间；,治疗室输液单：,应在早晨加药前核对后签名,27,.,患者输液单：,由操作者在静脉穿刺时输注第一袋液体后放在患者处，签穿刺时间、打钩及签名,更换液体时签更换的时间、打钩、签全名,特殊用药如白蛋白等，输液单上要有患者或其家属签字,欠费或拒绝执行的，应在输液单上写明原因，并让患者或其家属签字，粘贴到粘贴单上,28,.,治疗室输液单：,第一步液体要有操作者签核对完药出治疗室的时间,加药后要在药物前打钩并签名,输液单签名字迹工整，用蓝圆珠油笔签字,输液单粘贴应整齐，按时间上下排列，及时换页粘贴，放入患者病历夹内,29,.,青霉素类,药物要操作者和核对者,双,签名,皮试注明做和看的时间，并签名，同时标明皮试的性质，在输液单右上方再次标注，及时在临时医嘱单上注明皮试性质并签,看,的时间，如阳性，应用红笔标注，并在微机患者信息上标明皮试性质，及时填写阳性记录单,临时输液单执行后及时在临时医嘱上签字,停用青霉素类或头孢类抗生素，及时取消皮试信息,30,.,（三）护理记录单,包括,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,31,.,护理记录的作用：,保护患者的利益，规范护理行为，为患者的诊断、治疗、会诊提供依据。保护医护人员，作为纠纷时举证的依据,32,.,一般患者护理记录：,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，,内容包括：,患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等,33,.,如何确定使用何种护理记录单：,特级护理的患者、一级护理并有危重医嘱的患者，用特殊患者护理记录单,即下病危、病重通知、监护室患者，其余用一般患者护理记录单,34,.,护理记录的书写频率如何确定,频率应根据医嘱和病情,一级护理：病情变化随时记录，至少每天次记录一次,二级护理：每周,23,次,三级护理及慢性病的患者：每周一次,35,.,要求：,（,1,）日期、时间用阿拉伯数字表示，年和月日分两行书写；月日之间顿号相连,（,2,）适用于一级护理以下的患者（包括一级护理的非危重患者）,36,.,（,3,）首次记录应在患者入院,2,小时内完成，,6Pm,至次日,8Am,入院的患者应由当班护士当班完成,（,4,）,记录内容应将观察到的客观病情变化及所采取的护理措施、效果依日期时间顺序记录下来,37,.,（,5,）术后护理记录，手术后连续记录四次，直到生命体征平稳，每次记录必须又,T,、,P,、,R,、,BP,的情况。术后每班记录至少,1,次，根据病情连续记录,3,天，病情变化时随时记录,38,.,（,6,）记录后护士及时签全名,（,7,）因病情变化，医生下达病危或病重医嘱，应及时用危重患者护理记录单记录，终止一般患者护理记录,39,.,一般患者护理记录单的组成：,入院评估，健康教育记录单、住院过程记录,转科（转出、转入）记录，出院记录,首次护理记录书写要求：,新入院及转入的病人要记录入院方式、诊断及一般情况和处置要点，应在本班次内完成记录,40,.,首次记录的内容及层次：,1,、入院时间、入院方式、诊断,2,、主诉不适症状,3,、生命体征,4,、护理查体获得的阳性体征,5,、生活自理情况（包括异常情况或残疾）,6,、护理级别,7,、医嘱饮食要求,8,、治疗、护理措施实施情况及效果,9,、重要的告知项目、效果,41,.,护理记录规范样例,1,2,、,4 5:30pm,于,5,：,10,平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压,3,级（极高危险组）、心功能,级”。,右手背,有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴,5%GS250ml,、硝普钠,30mg,，,30ug/min,输液中，液体余,200ml,。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”,T36.0,，,P110,次分，,R30,次,/,分，,Bp200/110mmHg,。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。,级护理，低盐低脂饮食，吸氧,4L/min,，取半卧位，心电监护示,:,窦律，心率,110,次,/,分。硝普钠调至,50ug/min,。行心电图检查，采血标本急检肾功。,告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解,42,.,不规范案例,2,、,4 5:30 pm,以“冠心病、高血压,3,级（极高危险组）、心功能,级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴,5%GS250ml,、硝普钠,30mg,，,30ug/min,，入病房时液体剩余,200ml,。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉喘，呼吸费力，不能平卧。,T36.0,，,P110,次分，,R30,次,/,分，,Bp200/110mmHg,。心电监护示,:,窦律，心率,110,次,/,分。采血标本急检肾功。,级护理，低盐低脂饮食，吸氧,4L/min,，取半卧位，硝普钠调至,50ug/min,。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。,存在问题,:,未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱,43,.,首次护理记录规范样例,2,10,、,25 9am,于,8,：,40,扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史,5,年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。,T36.2,，,P72,次分，,R17,次,/,分，,Bp105/70mmHg,。,级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解,44,.,首次护理记录规范样例,3,7,、,18 9am,于,8,：,30,平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径,3mm,，对光反射灵敏。左侧肢体肌力,级，右侧肢体肌力,级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧,3L/min,。,在征得家属同意后给予约束带约束四肢,。行术前准备，头部备皮，采血送检。硝普钠以,10ml/h,输液泵中滴注,45,.,首次记录中如何书写现病史,原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，,1,月前在某医院做阑尾切除术，呕血病人在家呕几次，量多少,重要提醒：,护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录,46,.,住院过程护理记录：,针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果,病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果,重要的健康教育内容、效果,47,.,样例：,10,、,30 11pm20:50,自诉心慌、气短加重，,P155,次,/,分，,R26,次,/,分，,Bp90/65mmHg,。给予,5%GS20ml,、西地兰,0.2mg,、喘定,0.25g,以,60ml/h,静脉泵入，沐舒坦,4ml,静注，,安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解,。,21,：,30,自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，,排尿,200ml,。,P121,次,/,分，,R23,次,/,分，,Bp103/73mmHg,，,SpO283%,。,告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰,5ml,。,现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解,48,.,护理措施,护士独立操作的：,给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等,执行医嘱的：,根据医嘱所执行的护理、治疗措施,合作的措施：,气管切开、心肺复苏、换药等,效果：,患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，,忌用主观判断语言,描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态,49,.,健康教育：,常规的宣教,，不记录具体内容，只写宣教的项目,对有,不安全因素,的患者进行教育指导应记录,对特殊检查,、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”,特殊宣教,项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况,特殊告知,项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录,50,.,小帖士,宣教项目的具体内容，科室必须有，即作为健教资料，有明确的小题目,51,.,每日均要进行的护理观察项目、时间性的护理操作,如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需,2,小时翻身，不必每,2,小时记一次，交班前记录日间协助患者每,2,小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿,引流管：日间每,2,小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体,100ml,52,.,手术患者护理记录的内容,1,、,几点回病房,2,、用的什么麻醉方式，做的什么手术,3,、回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量,4,、清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果,5,、患者自述的感觉,6,、次日手术者应记录术前准备，用药及睡眠情况等,53,.,手术护理记录样例,12,、,12 1pm,在全麻下行“右肺上叶切除术”，,13,：,00,返回病房，带回一组液体,5%GS,余量,300ml 40gtt/min,静滴。全麻未清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，特级护理，禁食水，吸氧,3L/min,，心电监护示：窦性心律，,Spo299%,，切口敷料固定良好，无渗出，胸带包扎完整无脱落，术侧胸腔闭式引流管有血性液体流出，水柱波动在,0,至,-20cmH2O,之间，引流管周围皮肤无皮下气肿，咳嗽及深呼吸时有,34,个气泡溢出,54,.,转入护理记录内容,同首次护理记录内容 样例：,11,、,1 1 pm,于,12,：,45,由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余,200ml,，,8gtt/min,，林格组,500ml 60gtt/min,。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧,2L/min,。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解,55,.,转入护理记录样例,2,1,、,11 2 pm,病人由消化内科转入我科，担架抬入病房，由消化内科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖,11.1mmol/L,，,T37.7,、,p92,次,/,分,R20,次,/,分、,Bp140/80mmhg,56,.,转出护理记录,患者转出时的一般情况：生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征，病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施：心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗，将转入的科室名称,57,.,转出护理记录样例,1,9,、,20,1pm,T36,，,P86,次,/,分，,R20,次,/,分，,Bp120/80mmHg,。言语流利，四肢肌力,级，周身皮肤完好。心电监护示：心率,86,次,/,分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于,3L/min,吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往,转出护理记录样例,2,1,、,11,1pm,T36,，,P86,次,/,分，,R20,次,/,分，,Bp120/80mmHg,，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿,370ml,。滴流已结束,58,.,出院护理记录书写的内容及层次,注明：预约出院，出院指导的重要内容应记录，特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。,出院护理记录样例,5,、,11 10am,预约明日出院，指导家庭自备氧气的应用注意事项，指导室内锻炼，床边活动防止摔倒等老年护理常识，患者及家属表示了解,59,.,护理记录要求提示：,擅自离院、外出检查者要及时记录外出时间和返回时间,患者体温超过,37.5,，每班都要记录直到体温正常为止，并写明如何处理及结果,一级护理患者要记录心理变化，输液情况，病情观察，皮肤，护理（如翻身），术后指导饮食、功能锻炼等,60,.,护理记录要求提示：,根据医嘱进行的治疗，如打止痛药、发烧患者物理降温、便秘患者应用开塞露等一定要记录，并要评价并记录处理后的结果,患者拒绝治疗或护理，不听从护理人员劝告使用危险品（如热水袋），在记录上要写明，并告知医生，患者及家属需要签字,61,.,如何减轻护理记录书写负担,每日均要进行的护理观察项目 时间性的护理操作 针对上次记录中存在健康问题的连续治疗、护理措施及效果 患者不适主诉、前次记录中不适主诉的转归,发生变化的生命体征、护理查体的阳性体征 针对病情变化或需要采取的治疗、护理措施及效果 针对患者现有问题的健康教育、告知的主要内容 合理运用法律、法规赋予的修改方式,书写护理记录要有连续性,62,.,危重患者护理记录：,是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应,专科的护理特点,书写,内容包括：,患者姓名、科别、床号、住院号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。,记录时间应具体到分钟,63,.,要求：,（,1,）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用,“,危重患者护理记录单,”,进行危重患者护理记录,（,2,）详细准确,记录生命体征,，记录时间具体到小时、分钟，病情变化随时记录。病危者体温无特殊变化时每天至少要有,4,次记录，特殊情况增加记录次数,64,.,（,3,）准确,记录出入量,，,入量,记实入量，包括：食物的含水量、每次饮入水量、液体、血液相应时间的输入量；,出量,包括：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质记录于病情栏内。日间小结、,24,小时总结用红墨水笔双线标识,65,.,（,4,）,病情观察情况、护理措施和效果,应客观记录患者,24,小时内病情观察情况、护理措施和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时的状况、伤口、引流情况等,66,.,（四）手术护理记录,指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用的器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和器械护士签名等,67,.,（五）其他护理文件,生命征记录单、出入量记录单、翻身单、巡视单、入院评估、出院记录、健康教育记录单等,68,.,住院病历的,保管和管理,69,.,1,、患者入院后，所有建立的医疗文件有护士按规定顺序排列好，置病历夹内保管,2,、出院后，医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，有护士按规定排列顺序整理好，作初步的装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保存,70,.,3,、住院期间，护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”,病历要妥善保存，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历,本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历,71,.,未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意,患者若需要复印病历资料，由科室领导根据患者的要求以及,医疗事故处理条例,规定能提供患者复印病历资料的范围，向医务科提出申请批准，指定人员将病历送到指定地方复印,72,.,4/3/2025,73,.,