舟山市母婴平安项目救助审批表.doc

舟山市“母婴平安”项目救济审批表

申请人及家庭基本状况
姓 名

年龄

身份证号

配 偶
姓 名

年龄

身份证号

现居住地地址

工作单位

户籍所在地

联络电话

家庭年总收入

家庭人口

发卡审核
发放救济卡类别 产前筛查□ 产前诊断□ 住院分娩□

经办人（签字）： 会领导（签字）
年 月 日（盖章）
救
助
记
录
产前筛查 □ 定点医疗保健机构名称：
产前诊断 □
终止妊娠 □
住院分娩 □
审批意见
舟山市
红十字会

经办人（签字）： 会领导（签字）
年 月 日（盖章）
舟山市
慈善总会

经办人（签字）： 会领导（签字）
年 月 日（盖章）
温馨告知：舟山市“母婴平安”项目由市红十字会、市慈善总会共同筹资