胸痛的鉴别诊断和处理流程ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛的鉴别诊断,与处理流程,滨州市中心医院心血管内科,孙桂芳,电话,:15506307128,邮箱,:sunguifang2008,2025/4/3 周四,2,病因,多见,至少有,30,种疾病,胸痛或胸部不适,占,急诊,20,-30,。,急诊,：,50,心血管疾病,(,急性心肌梗死,AMI,、不稳定心绞痛,UA,、肺栓塞,PE,、主动脉夹层）,门诊,：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患,其他疾病,自发性气胸、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎,2025/4/3 周四,3,流 行 病 学,病因,家庭医生（）,急救调度中心（）,救护车（）,急诊室（）,心源性,20,60,69,45,骨骼与肌肉,43,6,5,14,肺源性,4,4,4,5,胃肠疾病,5,6,3,6,精神疾患,11,5,5,8,其他,16,19,18,26,2025/4/3 周四,4,临床分析思路,心脏疾病,心血管性 ,血管疾病,胸腔脏器疾病,胸膜疾病,呼吸系统及其他 肺部疾病,胸腔其他脏器疾病,胸痛,皮肤肌肉神经疾病,胸壁疾病,-,骨骼及关节疾病,非胸腔脏器疾病,腹部疾病,胸部外疾病,-,全身性疾病,2025/4/3 周四,5,重 要 性,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症,(ACS),不稳定心绞痛（,UA,）,急性,ST,段抬高的心梗（,STEMI,）,非,ST,段抬高的心梗（,NSTEMI,）,肺栓塞,(PE),急性主动脉夹层,2025/4/3 周四,6,确 定 与 排 除,明确病例特点,特征,部位、范围,性质、放散,时间（发作和持续）,诱因、加重及缓解因素,规律、伴随症状及体征,(,压痛、触痛、红肿、皮疹,),与活动、呼吸的关系,既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,2025/4/3 周四,7,查体,皮肤,：皮肤苍白、发汗,心肺,：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音,血管：,颈静脉怒张、脉搏,神经系统,：运动异常。,确 定 与 排 除,2025/4/3 周四,8,重要的辅助检查,必查：心电图、胸片,有目的：,B,超、,CT,（高速,CT,胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、,MRI,确 定 与 排 除,2025/4/3 周四,9,重要的辅助检验,心肌坏死标记物（注意时间特征）,肌钙蛋白,TnI,对诊断,AMI,的特异性与敏感性较高）,CK-MB,（,7hr,阴性预测性高,肌红蛋白,血常规及血型,凝血功能,确 定 与 排 除,2025/4/3 周四,10,建立重点排除疾病组,逐个排除，必要时增加特殊检查,胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变,考察确诊条件，必要时增加检查确诊,确 定 与 排 除,2025/4/3 周四,11,重要的症状、体征,胸部压榨感伴呼吸困难：,ACS,、,PE,胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：,AMI,胸痛、乏力、呼吸困难（,呼吸频率突然增加,）、晕厥、咯血和,/,心脏骤停：,PE,突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层,2025/4/3 周四,12,重要的症状、体征,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：,气胸,呼吸困难：,心力衰竭,呼吸困难发热：,肺炎、胸膜炎、支气管炎,上腹部不适胸骨后烧灼感：,胃溃疡及胃食管反流性疾病,2025/4/3 周四,13,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史,;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射,;,常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止,;,血压常有改变,(,降低或增高,);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。,心电图多有异常。,2025/4/3 周四,14,心绞痛特点,胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。,放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。,胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。,持续时间：多为,3-5,分钟，,1-15,分钟（,95%,）。,诱因：体力或情绪。,缓解因素：休息或含服硝酸甘油,。,2025/4/3 周四,15,典型心绞痛,1,.,特征性胸骨下端疼痛，持续时间,1-15,分钟,2.,劳力或情绪激动时诱发,3.,休息或含服硝酸甘油后缓解,具备上述三条为典型心绞痛,有二条为不典型心绞痛,少于一条为非心原性胸痛,2025/4/3 周四,16,急性冠脉综合症（,ACS,）,心肌梗死预测因素,年龄,60,岁、男性、有心梗病史。,胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：,年龄,60,岁，男，心梗,/,心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。,有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。,2025/4/3 周四,17,急性心肌梗死,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,疼痛程度重、范围广,持续时间长，超过,30,分钟,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,2025/4/3 周四,18,临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：,1,）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；,2,）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效,3,）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；,4,）心电图出现新的变化，如,T,波高耸，,ST,段一过性明显抬高或压低，,T,波倒置加深等。,2025/4/3 周四,19,急性心肌梗死的诊断,1.,典型的临床表现。,2.,心电图异常。,3.,心肌坏死标志物升高。,心肌坏死标志物升高及动态演变,确诊,AMI,2025/4/3 周四,20,ACS,可能性危险分层,评价项目,高度可能,中度可能,低度可能,病史,主要症状,:,胸部或左上肢疼痛，既往证实的心绞痛再发，已知冠心病史，包括,AMI,主要症状胸部或左上肢疼痛或不适，年龄,50,岁,可能的缺血症状：,近期应用可卡因,查体,新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音,心脏外血管疾病,触摸诱发胸部不适,心电图,新发或可能为新发暂时性,ST,段偏移,0.05mv,或,T,波倒置,0.2mv,固定的,Q,波，未证实为新发的,ST,段或,T,波改变,T,波平坦,/,以,R,波为主的导联,T,波倒置；正常心电图,血清心,标志物,TnT/TnI,升高、,CK-MB,升高,正常,正常,2025/4/3 周四,21,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,无,ST,抬高,ST,抬高,不稳定心绞痛,急性心肌梗塞,非,Q,波心梗有,Q,波心梗,无,ST,抬高的心梗,2025/4/3 周四,22,ACS,的治疗对策,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成,Q,波,溶栓或者直接,PCI,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成,ST,段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗栓,+,抗缺血,+PCI,2025/4/3 周四,23,ST,段不抬高,ACS,的治疗对策,ST,段不抬高急性冠状动脉综合征的,介入干预,高危病人,GP II/IIIa,基础上的早期干预,入院,24,小时以内,药物治疗稳定后较早期介入干预（,FRISC-II,）,入院后,1,周内,保守药物治疗,+,紧急介入干预,充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人,2025/4/3 周四,24,ST,段抬高型,ACS,治疗策略,AMI,在,3,小时内溶栓与,PCI,疗效相似,可首选溶栓。,AMI,在,3-6,小时,PCI,优于溶栓,但溶栓仍有效。,AMI,在,6-12,小时内溶栓疗效不佳,应选择,PCI,。,AMI,大于,12,小时,仍有胸痛及,ST,段抬高的患者应进行,PCI,。,2025/4/3 周四,25,再灌注治疗策略：溶栓治疗,溶栓治疗的好处,有效,对设备和人员培训要求低,方便，迅速应用,广泛应用,溶栓治疗不足之处,再通率为,6080%,且残留狭窄,再通者中达,TIMI,血流,3,级者约为,5060%,再通者中，,TIMI,血流,2,级者再梗塞率高,临床缺少可靠再灌注指标,不是全部,AMI,患者都适合于溶栓,(,约,25%),12%,出血并发症,心肌缺血发生率高,心源性休克效果差,2025/4/3 周四,26,ST,段抬高型,ACS,的溶栓治疗,溶栓指征：,1,、持续胸痛,30,分钟以上、,6,小时。,2,、二个相邻导联,ST,段抬高：,胸导联,0.2mv,，肢体导联,0.1mv,应在,AMI,发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。,症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，,3,小时内最佳，,6,小时为溶栓时间窗，但对,6,12h,仍有胸痛及,ST,段抬高的患者如无条件行,PCI,而行溶栓治疗仍可获益。,AMI,患者存在,ST,段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的,30,分钟内进行。,3,小时内选择溶栓治疗则不必行,PTCA,。,2025/4/3 周四,27,急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗,1,、,UK-,尿激酶,40%,2,、,r-PA,瑞通立,70-80%,3,、,ST,或,BBB,的,AMI,者溶栓后绝对有益，死亡率,4,、,ST,加,BBB,的,AMI,者死亡率,21%,（,P,0.00001),5,、获益与溶栓开始时间迟早有关,延迟获益关系为非线性,2025/4/3 周四,28,再灌注治疗策略：直接,PCI,好处,更有效，更高的再灌注率,(80%,以上达,TIMI3,级,),颅内出血少,早期了解冠脉病理解剖和左室功能,不足之处,对设备和人员培训要求高,治疗廷迟,(,平均医院,-,气囊时间为,90,分钟,),已被广泛应用,2025/4/3 周四,29,为什么,AMI,后需,PCI,急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗,不完全,AMI,后残余狭窄所至缺血症状,溶栓治疗后持续或间断缺血症状,2025/4/3 周四,30,AMI,后,PCI,的分类,直接,PTCA,：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及,TIMI,血流,级率高。,即刻,PTCA,：溶栓成功后即刻,PCI,，目前已不提昌。,延迟,PTCA,：溶栓成功或自溶后,10-14,天再行,PCI,。,挽救,PTCA,：溶栓失败后立即行,PCI,，其并发症没有明显增加，成功率高。,易化,PTCA,：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早,PCI,。,2025/4/3 周四,31,AMI:,转院进行直接,PCI,？,存在溶栓禁忌，梗塞面积较大,-YES,！,溶栓失败，,12,小时内,-YES,！,心源性休克，,36,小时内,-YES,！,没有溶栓禁忌，时间窗以内,:3,小时内溶栓，,3,小时以上,PCI,。,2025/4/3 周四,32,再灌注策略,危险和获益,静脉溶栓,直接,PCI,时间 时间,2025/4/3 周四,33,2025/4/3 周四,34,冠脉造影后的选择,2025/4/3 周四,35,肺 栓 塞,症状：,最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和,/,心脏骤停。,危险因素：,老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重。,胸片：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,血检验：,检测,D-dimer,在低危患者中有意义。,螺旋,CT,：,肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影：,临床诊断,PE,的金标准。,临床表现,2025/4/3 周四,36,肺 栓 塞,(PE),总分,6,分 高度,;2-6,分 中度,;100,次,/,分钟,1.5,4W,内运动减少,/,外科手术,1.5,DVT,临床症状和体征,3,与其他诊断相比，很可能为肺栓塞,3,癌症,1,咯血,1,Wells,评分,2025/4/3 周四,37,肺 栓 塞,(PE),总分,9,分 高度；,5-8,分 中度；,4,分 低度,GENEVA,评分,项目,评分,项目,评分,PE/DVT,史,2,PaCO2 100,次,/,分钟,1,PaO2 6.5,(mmHg),6.5-7.99,8.0-9.49,9.5-10.99,4,3,2,1,制动,3,年龄,(,岁,)60-79,80,1,2,胸片 肺不张,膈抬高,1,1,2025/4/3 周四,38,肺 栓 塞,(PE),评价,PE,可能,诊断策略,D-dimer,下肢静脉超声,螺旋,CT,治疗,低中危险,高危险,肺动脉造影,鉴别诊断,2025/4/3 周四,39,主动脉夹层,70,岁以上的男性占,75,危险因素,：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、,Turner,综合症、长期高血压,高度怀疑,：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度,90,），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征,/,脉搏缺失,2025/4/3 周四,40,查体,：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（,A,型），肢体间血压差异大于,20mmHg,，主动脉反流等,10,的胸片最初是正常的,，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。,没有单一的发现可以排除主动脉夹层,突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别,96,的病例。,主动脉夹层,2025/4/3 周四,41,自发性气胸,胸痛,：突发、尖锐、胸膜样痛。,危险因素,：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,症状：,胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。,查体,：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音,胸片,：立位可明确诊断。,2025/4/3 周四,42,患者,社区医生,急诊调度中心,急救车救护,医院,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,2025/4/3 周四,43,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,患者：,开通,AMI,患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。,症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。,50,的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。,对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。,2025/4/3 周四,44,社区医生,根据医疗记录与简单的检查做出诊断，,当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林负荷量,300mg,、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施,如果患者不能在,30,内到达医院，有必要进行院前的溶栓。,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,2025/4/3 周四,45,急诊调度中心,(,正确处理急诊呼叫,),确定症状的轻重程度,确定急诊调度的先后次序,电话通知有关医疗机构,必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,2025/4/3 周四,46,急救车救护,稳定病情，建立初步诊断,立即开始治疗以缓解症状,预防并发症,入院前的,ECG,降低院内延迟,指导入院前的治疗,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,2025/4/3 周四,47,医院,急诊室,5,分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，,如果,ST,段变化提示患者为,Q,波心肌梗死，应在,30,分钟内开始溶栓治疗。,如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，,入院时应采血监测肌钙蛋白,T,或者,I,，以及,CK-MB,，有利于对患者进行危险分层评估。,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,2025/4/3 周四,48,小 结,胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例,危及生命的胸痛：,ACS,、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸,鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验,四种危重症胸痛的诊断要点,胸痛“快速通道”,5,个关键部分,2025/4/3 周四,49,谢谢！,