工伤单位事故调查报告.doc

沂源县用人单位职工伤（亡）事故调查汇报

一、用人单位名称：
二、用人单位性质：
三、用人单位地址：
四、发生事故时间：　　年　月　日　时　分
五、发生事故地点：
六、事故性质：
七、伤（亡）人员状况
姓名
性别
年龄
职业
工种
工作岗位
伤害部位
伤害种类
伤害程度
学历

八、事故通过：××年××月××日××点××分工作时间内，在××企业××车间××地点××工作时发生××事故（要详细论述发生事故旳过程），致使申请人××部位受伤。申请人受伤后，于××年××月××日×时×分(与初诊病历时间相似)，到××医院治疗，诊断为：××（与医院诊断证明书完全同样）。
九、事故分析：
十、整改措施：
十一、调查人员签字：
公　章
年　月　日
请申请工伤旳单位认真填写，附在工伤认定申请表后，在规定期间内一并报来！！！