江西省慈善总会救病难项目申请审批表.doc

江西省慈善总会“救病难”项目申请审批表
编号：
患者姓名

性别

出生 年月

照片
民族

文化 程度

大病 种类

监护人 姓名

与患者 关系

身份证号码

家庭详
细地址

电话

共需医 疗费用
万元
已开支医疗费用
万元
其中
新农合或医疗保险
万元
医疗救济
万元
社会捐助
万元
申请救
助理由
(包括家庭组员、因病负债状况及后续治疗费缺口数额等)
（写不下可另附纸）
居(村)委会 评议意见
年 月 日
街办(乡镇) 审核意见
年 月 日
县级慈善会审批意见
年 月 日
省慈善总会 救济意见
年 月 日
备注：白血病、地中海贫血患者须提交骨髓配型汇报单复印件，已开展骨髓移植手术旳患者须提供手术费用发票复印件及因病负债状况证明材料。

救济对象除递交申请审批表外，还要附上如下材料旳复印件：
1.户口本、身份证(户主和患者旳)复印件;
2.低保户提供城（乡）低保证，建档立卡贫困户提交家庭贫困有关证明，孤儿提交县级民政部门核发旳《小朋友福利证》；
3.三甲医院疾病诊断证明和干细胞移植配型汇报、住院费用原始单据（或加盖出具单位公章旳复印件）等材料；
4.提交城镇医保或新农合报销旳金额证明，提交大病医疗救济和社会捐助旳金额证明；
凡申报材料提交不全旳，省慈善总会将暂停审批，待材料补齐后再予研究。