胸部损伤病人的护理ppt课件.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸部损伤病人的护理,本章重点,掌握,：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及 胸膜腔闭式引流的护理措施。,熟悉,：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。,了解,：肋骨骨折的处理原则。,解剖及生理,解剖：,胸壁,-,胸椎、胸骨、肋骨,-,肌群、软组织、皮肤,胸部 胸膜,脏、壁层,脏器,心、肺、主动脉、大血管,食管、迷走神经、气管,作用：,支撑保护内脏，参与呼吸功能,生理：,胸膜腔正常负压为,-8-10cmH,2,O,胸膜,胸部损伤,定义,：受各类因素的影响，使得包括胸膜的全层胸壁的完整性破损，造成,胸膜腔,与外界相通,暴力挤压、冲撞、钝器,闭合性胸部损伤,轻,重,挫伤 骨折 气胸 血胸 心脏挫伤,肺爆震伤、创伤性窒息,利器、火器,开放性损伤（重）,气胸 血胸 呼吸、循环损伤,衰竭、死亡,临床表现,胸痛,呼吸困难,咯血,休克,体征,望,：胸壁表面、运动情况,触,：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等,叩,：积气鼓音、积液浊音,听,：呼吸音减弱或消失,处理原则,非手术治疗,：,镇痛,预防感染,保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能,胸膜腔穿刺、封闭伤口、闭式引流术,补充血容量,手术治疗,剖腹探查,胸部创伤的紧急处理,入院前急救处理,入院后的急诊处理,胸部创伤院前急救处理,原则：,基本生命支持,维持呼吸通畅，给氧，控制出血，补充血容,量，镇痛,低血压,cvp,、进行性血胸、胸腔闭式引流血量,300mlh-,开胸手术,cvp,、颈静脉努张，,心音遥远，心脏压塞，,-,开胸手术,严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理,张力性气胸需有活瓣的,胸腔穿刺针,或闭,式引流,开放性气胸需迅速包扎和,封闭伤口,大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难,者，予以,人工辅助呼吸,胸部创伤院内急诊处理,急症室：,穿透性胸部外伤重度休克,穿透性胸部外伤濒死者，,且高度怀疑存在急性心包填塞,急症开胸指征：,胸膜腔内进行性出血,心脏大血管损伤,严重肺裂伤或气管、支气管损伤,食管破裂,胸腹联合伤,胸壁大块缺损,胸内存留较大的异物,肋骨骨折,人群：,中老年人,分类：,单根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一处,或多处骨折,部位：,多见第,4-7,肋骨骨折,(,长,薄,),第,1-3,肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）,第,8-10,肋骨不易折断,(,肋弓，与胸骨相连弹性大,第,11-12,肋骨较少发生骨折,(,游离,),病因,外来暴力：直接、间接,老年人因咳嗽或喷嚏引起,病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良,病理生理,单根或数根肋骨 有完整的肋骨支撑 呼吸功能影响不大,单处骨折 尖锐的肋骨端段向内移位 胸膜肺组织 气胸、血胸等,刺破肋间血管 出血,撕破,A,喷射性出血 恶化,多处多根肋骨骨折 前侧局部胸壁软化 反常呼吸运动,（连枷胸）,胸腔内压力不平衡,缺氧,二氧化碳潴留,功能衰竭,临床表现,症状,：疼痛、咳嗽、咯,血,;,重者气促、,呼吸困难、发绀、,休克,体征,：压痛、肿胀、可,触及骨折断端及,骨摩擦感、反常,呼吸运动或皮下气肿,诊断,：,X-ray,后果,纵隔扑动,影响肺通气，导致体内缺氧和,CO,2,滞留,静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和循环衰竭,处理原则,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发,症,闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压,包扎，处理,合并症（反常呼吸）,，,建立人工气道，预防感染,开放性肋骨骨折：清创固定，,胸膜腔闭式引流术，,抗感染,气胸,概念,：胸膜腔内积气,病因,：多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致,分为,：闭合性、开放性和张力性,分 类,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,闭合性气胸,定义,：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔,特点,：不再继续发展,临床表现和诊断,：,小量气胸：无明显症状。,大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。,胸部,x,线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。,处理原则,小量气胸：自行吸收,大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。,抗感染。,开放性气胸,定义,：由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气 相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔,特点,：继续漏气,病理生理,患侧胸膜腔与大气直接相通 伤侧胸膜腔负压消失 肺委陷,双侧胸腔内压力不等 纵隔移位 健侧肺压,吸气时 健侧负压升高 纵隔向健侧移位,缺氧,呼气时 两侧压力差减小 纵隔扑动,静脉回流障碍,循环功能障碍,临床表现,症状,：气促、发绀、呼吸困难、休克,体征,：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入,伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈,鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键,侧移位,X-ray,：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位,处理原则,紧急封闭伤口,抽气减压,清创缝合、胸膜腔闭式引流术,剖胸探查,吸氧、纠正休克、抗感染治疗,张力性气胸,定义,：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现,进行性呼吸困难,，大汗淋漓，休克等。,病因,：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。,临床表现和诊断,症状,：,极度呼吸困难,、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。,体征,：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。,x,线检查,：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。,诊断,：,胸膜腔穿刺,：高压气体向外冲症状好转又很快加重，如此反复。,处理原则,立即,排气减压,胸膜腔闭式引流术,剖胸探查,抗炎治疗,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,病因,胸膜腔压力,特点,伤口,临床表现,肋骨骨折,大气压,进行性呼吸困难,伤口形成活瓣,极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有,高压气体向外冲,三种气胸比较,血胸,定义,：胸部损伤引起胸膜腔积血。,临床表现,：,*,少量血胸（成人,0.5L,以下）：,X,示肋膈角消失,*,中量（,0.5-1L,）和大量（,1L,以上）出血：低血容量休克症 状，伴胸膜腔积液征象,*,血胸并发感染,*,胸部,X,线检查：大片积液阴影，纵隔向健侧移位,*,诊断：,胸膜穿刺抽出血液可以确诊,血胸的影响,血容量减少休克,胸膜腔内集聚肺萎陷,凝固性血胸凝血块机,化形成纤维组织束缚肺,和胸廓影响呼吸功能,感染脓胸,进行性血胸,脉搏细速、血 压下降,输血、补液,HB,下降、,RBC,、,HCT,胸膜腔穿刺,胸腔闭式引流,治 疗,非进行性血胸,：小量自然吸收；积血量多胸穿，必要时胸膜腔闭式引流。,进行性血胸,：补充血容量抗休克，同时手术探查。,凝固性血胸,：出血停止后手术，对已感染按脓胸处理，及时作胸腔引流。,心脏损伤,心脏挫伤,临床表现：心前区疼痛，伴心悸，呼吸困难,辅助检查：心电图、二维超声心动图（显示心脏结构和,功能变化）,处理：卧床休息、心脏监护、吸氧、补充血容量、控制心律失常和心力衰竭,心脏破裂,临床表现,：开放性损伤出血,-,休克,-,死亡；闭合性损伤低血容量,-,休克、颈静脉怒张、,BECK,三联症：,静脉压升高,心博微弱、心音遥远,动脉压降低，脉压小,检查,：心包穿刺和二维超声心动 图（有无心包积血及积血量）,处理,：手术抢救,胸部损伤病人的护理,护理评估：,健康史：一般资料、受伤史,机体状况：,生命体症、伤口,气道情况，气管位置、反常呼吸运动、咳嗽、咯血量、次数,辅助检查结果,胸部损伤病人的护理,护理诊断：,*,气体交换受损,*,心输出量减少,*,疼痛,*,潜在并发症：肺部或胸腔感染、心包填塞,*,恐惧,护理措施,（一）现场急救,（二）维持正常呼吸功能,（三）病情观察,（四）维持正常心输出量,（五）减轻疼痛与不适,（六）预防感染,（七）床旁急救,（八）心理护理,（一）现场急救,1,、,连枷胸：加压包扎，消除反常呼吸。,2,、,开放性气胸：立即封闭伤口。,3,、,大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,（二）维持呼吸功能,1.,保持呼吸道通畅，预防窒息,2.,吸氧,3.,病情稳定者给予半卧位,4.,鼓励病人作深呼吸运动，协助病人,咳嗽,排痰,5.,遵医嘱使用祛痰药,6.,雾化吸入,7.,协助病人翻身、扶坐、,拍背,，减少肺部并发症,8.,必要时吸痰,9.,必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,（三）病情观察,1.,严密观察生命体征的变化。,2.,观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。,3.,有无气管移位、皮下气肿。,4.,有无心包填塞征象,（四）维持正常心输出量,1.,迅速建立静脉通路。,2.,合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。,3.,剖胸止血术,（五）减轻疼痛与不适,1.,肋骨骨折：,胸带固定,1%,普鲁卡因封闭,2.,连枷胸：,悬吊牵引,内固定术,3.,非药物性,4.,遵医嘱使用止痛剂,（六）预防感染,1.,密切观察体温变化,2.,配合医师及时处理伤口,3.,鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰,4.,保持胸膜腔闭式引流通畅,5.,遵医嘱使用抗生素,6.,开放性伤口，注射破伤风抗毒素,（七）床旁急救,1.,解除心脏压塞,2.,作好剖胸探查术前准备,3.,快速输血，抗休克治疗,4.,心脏骤停，心肺复苏,（八）心理护理,1.,加强病房巡视，增进与病人的交流。,2.,鼓励病人说出恐惧、紧张的原因。,3.,耐心倾听病人的诉说，认真解答病人提出的每一个问题。,4.,关心体贴病人，帮助其树立战胜疾病的信心。,5.,介绍各项检查治疗护理相关知识。,健康教育,（一）,急救知识,（二）,介绍各项检查治疗护理相关知识,（三）,出院指导,（一）急救知识,急诊术前指导,变开放性损伤为闭合性损伤,刺入心脏的异物不急于拔除,家属应详细介绍病人的受伤史,（二）介绍各项检查治疗 护理相关知识,1.,解释各项检查、治疗的意义和注意事项,2.,体位指导（昏迷、休克、术后）,3.,指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽,4.,鼓励病人早期活动,（三）出院指导,1.,注意安全，防止意外事故的发生。,2.,出院后,1,、,3,月回院复查，如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医,3.,休息与活动。,4.,饮食。,胸膜腔闭式引流 的实施与护理,目的,原理,适应证,胸膜腔闭式引流装置,胸膜腔闭式引流管的安置,护理措施,目 的,1.,排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。,2.,重建胸膜腔内负压，使肺复张。,3.,平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。,胸膜腔闭式引流装置,（二）原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,（三）适应证,气胸,血胸,脓胸,心胸手术后,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 部位 管径,排液,腋中,/,后线第,1.52cm,68,肋间,排气,锁骨中线第,1cm,2,肋间,排脓,脓腔最低点,1.52cm,胸膜腔闭式引流,（一）,肋间径路,（二）,肋床径路,慢性脓胸，病程长，经肋间引流不畅者。,护理措施,1.,保持管道的密闭,2.,严格无菌操作，防止逆行感染,3.,保持引流管通畅,4.,观察和记录,5.,拔管（指征、方法）,6.,拔管后的护理,1.,保持管道的密闭,（,1,）,使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。,（,2,）,保持引流瓶直立，长管没入水中,34cm,。,（,3,）,胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。,（,4,）,更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。,（,5,）,妥善固定引流管，防止滑脱。,（,6,）,引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。,（,7,）,若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,2.,严格无菌操作，防止逆行感染,（,1,）,引流装置应保持无菌。,（,2,）,保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。,（,3,）,引流瓶低于胸壁引流伤口,60100cm,。,（,4,）,每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。,（,5,）,胸腔闭式引流的护理由护士完成。,3.,保持引流管通畅,（,1,）,半卧位,（,2,）,定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压,（,3,）,鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,4.,观察和记录,（,1,）,注意观察长玻璃管中的水柱波动,（,2,）,观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,5.,拔管指征和方法,指征：,无气体,液体,50ml/24,小时，脓液,10ml/24,小时,X-ray,膨胀好，无漏气,无呼吸困难,方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎,观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,复习思考题,1.,张力性气胸的临床表现有哪些？发生了张力性气胸应如何处理？,2.,开放性气胸的临床表现有哪些？请说出开放性气胸的急救原则。,3.,何为连枷胸？出现连枷胸应如何处理？,4.,胸部损伤后如何维持病人的呼吸功能？,5.,心包填塞的临床表现有哪些？如何配合急救？,6.,简述胸膜腔闭式引流的护理。,