2023年三级医师查房要求.docx

三级医师查房规定

（一）实现三级医师查房的整体职能： 
l、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 
2、实行医疗服务过程有关规定的审核职能。 
3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。 
4、层层技术把关，医疗安全防范职能。 
5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。 
6、通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。 
7、住院医师技术考核职能。 
（二）查房频次： 
主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房天天1次，住院医师查房天天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的频次，除按院长规定安排外，一般情况下由科主任自行安排，每月不少于2次的科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。 
（三）参与人员： 
1、科内示范性大查房的人员涉及：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各经治医师组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。 
2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科拟定参与范围。 
（四）查房纪律和注意事项： 
1、三级医师查房应坚持“四严”规定，即组织严密性、规章制度严厉性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。 
2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。 
(1)查房时，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生
（2）查房位置图： 三级医师查房位置图： 
右侧 左侧
床头
主查者 报告者
高职 总住院
高职 中职
高职 初职
高职 护士长
3、按规定期间查房，不得迟到、早退，不得随意半途离开。 
4、查房参与人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处在震动状态，非医疗事件不接打电话。 
5、 参与查房人员，严禁吸烟和交头接耳或高声喧哗。 
6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。 
（五）查房程序和标准： 
l、主任（副主任）医师查房： 
应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达成以下标准规定。 
（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观测情况。背诵陈述标准：①病历陈述符合病历规范；②病情观测周密，体征判断准确；③临床思绪清楚，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；④积极报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。 
（2）查：进行五项检查：①询问病人症状、检查体征，并查看检查、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。 
（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”、“三答”标准规定：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
（4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达成“三讲”规定：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；④结合具体病例的病历质量、疗效观测、服务质量以及也许存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。 
（5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不妥的医疗措施。 
2、主治医师（经治医师组组长）查房： 
按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达成以下标准规定。 
（1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。 
（2）查：①查看检查、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。 
（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。 
（4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节也许存在的风险因素进行讲评。 
（5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，拟定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，拟定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。 
3、住院医师查房： 
按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达成以下标准规定。 
（l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准规定进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。 
（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观测：一般病人一天两次观测，危重病人随时观测。观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。 
（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：①具体询问病例病史，不漏掉项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。 
（4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。 
（5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含初次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准规定，按照病历书写规范执行）。 
（六）查房检测与评价：
 1、检测方法： 
采用ABCD检测法，由各科自行检测及院级检测规范化查房水平。检测内容涉及：①查房频次与考勤；②查房纪律；③“背”、“查”、“问”、“讲’’，“解”水平。 
2、检测标准： 
（1）检查水平： 
A∶背、查、问、讲、解五项全能检查达标。 
B∶有一项检查缺少或不充足。 
C∶缺少两项检查或不充足。 
D∶有三项或三项以上未检查或不充足。 
(2)“问”与“讲”水平： 
A∶双向问答六项规定全面到位。 
B∶六项规定中有一项缺少或不充足。 
C∶有2－3项缺少或不充足。 
D∶4项或4顼以上缺少或不充足。 
（3）坚持查房频次和考勤： 
A∶按频次规定准时全勤查房。 
B∶达成频次规定，但有缺勤或不准时的情况。 
C∶根据医院的实际情况和规定拟定院级大查房周期，在院级大查房周期内，每月平均少一次查房。 
D∶查房周期内每月平均少两次或两次以上。 
（4）查房纪律： 
A∶查房纪律六项规定全面到位。 
B∶六项规定中有一项不到位。 
C∶有2－3项不到位。 
D∶4项或4项以上不到位。 
3、院级检测： 
（1）医院每月组织1～2次院级示范性大查房检查，分内外系统在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。 
（2）院级示范性大查房参与人员：院级领导、院级质量管理人员、相关专家、所检科室正副主任、经治医师组成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、进修医师。 
（3）测评：由院级领导及参与大查房的院级质量管理人员、相关专家共同检测评分。 
（4）测评方法和检测标准同上。

查房制度

1.要按规定期间及时查房。
2.要做查房前的充足准备。
3.要严厉、认真、全面、细致、具体的检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。
4.查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一，按上级医师意见执行。
5.查房中要重视与病人的思想沟通。
6.要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。
7.查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。
8.查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。
附：各种查房方式的具体规定。
晨间查房
一、晨间查房是最重要的一种查房方式。可分为两类：
1.实行科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制；
2.对于住院医师较少的科室实行科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制。
二、三级查房制
按规定，科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。凡科主任（主任医师）或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参与。
1.科主任（主任医师）查房
（1）要解决疑难病例
（2）审核对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；
（3）决定重大手术及特殊检查治疗；
（4）抽查医嘱、病例、护理质量；
（5）听取医师、护士对诊疗护理的意见；
（6）进行必要的教学工作。
2.主治医师查房
（1）要对所管病人分组进行系统查房，特别对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；
（2）听取医师和护士的反映；
（3）倾听病人的陈述；
（4）检查病例并纠正其中的记录缺陷；
（5）了解病人病情变化，并征求对饮食、生活的意见；
（6）检查医嘱执行情况及治疗效果；
（7）决定出院、转院问题；
3.住院医师查房
（1）规定重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；
（2）检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；
（3）检查当天医嘱的执行情况；
（4）给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；
（5）检查病人饮食情况；
4.护士长每周要组织护理人员进行一次护理查房
重要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。
三、.午后查房
重要由主诊医师对自己所分管的病人，进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点是观测为重病人、新入院病人、手术后病人或次日将施行手术的病人，在此基础上做好向夜班医师的交班准备。
四、夜间查房
夜班医师接班后要对全科病人巡视一遍，重点巡视重危病人，并及时做出相应解决。
五、重危病人查房
在科主任或主任医师带领下，天天对科内危重病人至少查房一次。对病情诊断、治疗作出明确指示，必要时组织病例讨论。