乳腺癌规范化、个体化、综合治疗.ppt

,单击,acd,ac,单击此处编辑母版文本样式,ABC,第二级,第三级,*,公司内部培训教材,2005,年,5,月,培 养 超 一 流 工 作 精 英 打 造 世 界 级 卓 越 企 业,乳腺癌,的规范化、个体化,与综合治疗,1,流行病,学,全球,2012,年全球预测新,发病例为,1676600,例，年死亡病例,521900,，占癌症妇女死亡的,15%,终,身患乳腺癌的危险性为,12.2,%,，即,约,1/8-1/9,妇女一生中有罹患乳腺癌的可能,性,“全球排名第一的红颜杀手”,有明显上升趋势，正以每年,3%,的速度递增,年龄标化率,(ASR),为每,10,万人,21.6,例，城市地区的,ASR(34.3,例,/10,万女性,),是农村地区的,2,倍,(17.0,例,/10,万女性,),我国上海发病率最高，,2010,年为,70/10,万,流行病学,中国,发病前十位恶性肿瘤及构成（,2015,中国肿瘤登记年报）,3,发病年龄：,20,岁以前少见、,20,岁以后发病率迅速上升，高发年龄段,45,59,岁，尤其绝经前女性多见（,54%,），较西方国家提前约,10,年,流行病学,中国,乳腺癌特定年龄组发病率（,2015,中国肿瘤登记年报）,4,乳腺癌发病危险性,高风险组,（,RR,4),中等风险组,(RR 2-4),低风险组,(RR 1-2),个人或家族不典型增生性乳腺病史,绝经后单侧乳腺癌家族史,酒精摄入史,个人乳腺癌病史,初次妊娠延迟或不育,月经初潮早于,12,岁,家族性乳腺癌易患综合症,绝经后肥胖,激素替代治疗,双侧乳腺癌或,/,和绝经前乳腺癌家族史,卵巢癌或子宫内膜癌家族史,口服避孕药,良性增生性乳腺病,社会经济地位优越,继往辐射史,饮食因素（高脂肪？）,解剖结构,6,1,、非浸润性癌,也叫原位癌,(,导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好,2,、早期浸润性癌,早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,3,、浸润性特殊癌,包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好,病理类型,7,4,、浸润性非特殊癌,包括浸润性小叶癌、,浸润性导管癌,、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此型分化低，预后差。,5,、其他罕见型,纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,病理类型,8,根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节,乳腺影像检查：彩超、钼靶、,MRI,等有利于诊断,活检：空心针穿刺活检、真空辅助微创活检、影像引导下钢丝定位手术活检等,（乳房肿块切除活检已不是目前主要活检方式）,肿瘤标志物及分子标志物,诊断,9,钼靶与超声各有所长、超声在致密乳腺中具备优势，钼靶对微小钙化灶较为敏感,相辅相成 强强联合,钼靶,患者女、,71,岁，左乳头溢液一月,查体：未触及乳房肿块,彩超：乳腺未见异常,钼靶：左乳内下象限散在钙化灶,术后病检：导管内癌,10,标本量充足，降低乳腺病变诊断低估率，对恶性病变可完成免疫组化,可完整切除良性病变,真空辅助微创活检,11,肿瘤标志物,癌胚抗原,(,CEA,),：对于多数肿瘤来说都可以引起,CEA,升高,糖类抗原,(,CA153,),：对于转移性乳腺癌的早期诊断有很重要的价值,分子标志物,雌激素受体,ER,孕激素受体,PR,人表皮生长因子受体,HER-2,细胞的增值指数,Ki-67,：,越高，说明处于增值周期的细胞比例越高，肿瘤生长越快,乳腺癌相关标志物,12,分子分型,采用,14%,作为判断,Ki-67,高低的界值,以,20%,作为,PgR,表达高低的判定值。,St.Gallen,共识（,201,5版）：根据乳腺癌分子分型来选择治疗方案,Goldhirsch A,et al.Annals of oncology.2015;24(9):2206-2223.,13,靶向治疗,手术,化疗,放疗,内分泌治疗,规范化、个体化综合治疗,乳腺癌的治疗方法,曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等,改良根治、保乳、前哨、重建等,绝经前后及药物的选择,保乳与根治术后放疗、靶区的多样性,新辅助、术后辅助、晚期与维持等,14,规范化治疗,15,2005年美国FDA明确个体化治疗的定义,个体化治疗通常是指,“,对,正确,的患者（Right Patient,），,在,正确,的时机（Right Time,），给予,正确,剂量（Right Dose,）的,正确,治疗（Right Treatment,）,乳腺癌个体化治疗,是在全面收集具体患者临床、病理、基因、肿瘤生物学因子等疾病信息，以及患者生存环境、经济状况、医疗条件等因素的基础上，制定出切实可行的“量身定做”的治疗方案，以求获得最佳的治疗效果,个体化治疗,16,综合治疗,根据病人的具体的情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围,(,病理分期,),和发展趋势，有合理地、计划地应用现有的,治疗手段的最佳组合,，以期较大幅度地提高治愈率、延长生存期、提高病人生活质量,随着生物医学技术的飞速发展，乳腺癌治疗模式已逐步由传统的,生物医学模式,向,生物一心理一社会医学模式转变,。目前对乳腺癌的治疗已呈现着,手术微创化、辅助放化疗、内分泌治疗、靶向治疗,等多方面综合治疗趋势，能更加有效的提高患者生存率及生活质量,17,乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病,其治疗应包括全身和局部两部分,局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果,原位癌：局部切除或定位活检,早期：保乳手术,进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳,晚期：保守性治疗,治疗受体内多种因素的影响，并根据危险度区别对待,现代乳腺癌治疗观念,18,危险,度,判别要点,转移淋巴结,其他,低度,阴性,同时具备以下,6,条：标本中病灶大小（,pT,）,2cm,；分级,a,1,级；瘤周脉管未见肿瘤侵犯,b,；,ER,和,/,或,PR,表达；,Her-2,基因没有过度表达或扩增,c,；年龄,35,岁。,中度,阴性,以下,6,条至少具备一条：标本中病灶大小（,pT,）,2cm,；分级,2,3,级；有瘤周脉管肿瘤侵犯；,ER,和,PR,缺失；,Her-2,基因过度表达或扩增；年龄,35,岁。,1,3,个阳性,未见,Her-2,基因过度表达和扩增且,ER,和,/,或,PR,表达。,高度,1,3,个阳性,Her-2,基因过度表达或扩增或,ER,和,PR,缺失。,4,个阳性,乳腺癌术后复发危险度分层,a,：组织学分级,/,核分级；,b,：瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响淋巴结阴性的患者的危险度分级；但并不影响淋巴结阳性患者的分级；,c,：,Her-2,的测定必须是经由严格质量把关的免疫组化或,FISH,法、,CISH,法。,19,乳腺癌根治术,(Halsted),乳腺癌的扩大根治术,(Margottini),乳腺癌的改良根治术,(Fisher),全乳房切除术,保乳手术,前哨淋巴结活检术,乳房再造术,外科治疗,20,保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受,有其严格适应症与禁忌症,欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗,已成为早期乳腺癌的首选,治疗方法,放疗水平的大幅度提高是,其坚强后盾,保乳手术,21,概念：乳房特定区域的淋巴引流首先到达与之相对应的特定淋巴结，即前哨淋巴结（,sentinel lymph node,SLN,）,SLN,预测乳腺癌区域淋巴结转移的准确率可达,97%,原发肿瘤较小者，,SLN,经常是惟一受累的淋巴结，因此，对临床检查腋窝淋巴结,(-),者，,SLN,活检术有取代腋窝淋巴结清扫的倾向,前哨淋巴结活检术,22,保乳,+,前哨淋巴结活检,保乳切除标本需缝线标明上、下、左、右及基底切缘做术中冰冻，阳性侧补切，需保证切缘阴性,术腔放置银夹标识或者不缝合遗留血清肿便于术后放疗定位,前哨淋巴结活检阴性，可不行腋窝淋巴结清扫术,前哨淋巴结通常要求,3-4,枚,23,保乳,+,腋窝淋巴结清扫,前哨淋巴结活检,阳性,，需行,腋窝淋巴结清扫术,24,我国与发达国家相比，乳腺癌切除术后的乳房再造率很低，预防性切除及再造更少。那是因为：,1,、乳房再造的观念和知识还非常不普及,2,、社会偏见及家属的阻挠,3,、肿瘤外科医生未宣教和告知,4,、医疗保险不涵盖,5,、一些医院缺乏整形外科医生，或肿瘤医生与整形外科医生之间缺乏合作,6,、乳房再造技术发展不平衡,乳房再造术,25,重建的时机,乳房重建分为即时乳房重建（,期乳房重建）和后期乳房重建（,期乳房重建）,重建的术式,假体植入,自体组织移植,：,背阔肌肌皮瓣,(LDF),；腹直肌肌皮瓣（,TRAM,）；腹壁下动脉穿支皮瓣（,DIEP,）；臀大肌肌皮瓣（,SGFF,）,等,乳房再造术,26,假体置入,乳房再造术,27,腹直肌肌皮瓣,乳房再造术,28,背阔肌,肌皮瓣,乳房再造术,29,早期乳腺癌保乳术后放射治疗,原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗,70,岁以上、,TNM,分期为,期、激素受体阳性、切缘阴性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗,接受辅助化疗的患者应在末次化疗后,2,4,周内开始,无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在术后,8,周内进行,放射治疗,30,普,通放疗：,乳腺,/,胸壁野,：照射剂量：,6MV-X,线，全乳,DT 50 Gy/5,周,/25,次,原发灶瘤床补量,：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放,2-3 cm,，用合适能量的电子线或,X,线小切线,野,补量总剂量,：,DT 10-16 Gy/1-1.5,周,/5-8,次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补,量,锁骨上,/,腋顶野,：照射剂量：,DT 50 Gy/5,周,/25,次，可应用电子线和,X,线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔,接,调,强适形放射治疗,：,年,轻、乳腺大的患者可能受益更,大,CT,扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助,CT,确定全乳腺照射和瘤床补量的靶,区,放射治疗,31,放射治疗,32,早期乳腺癌保乳,术后放疗靶区,2.,乳腺癌改良根治术后放射治疗,适应证：,对术后全身治疗包括化疗或,/,和内分泌治疗者,具有下列高危因素之一,需术后放射治疗,:,1,）原发肿瘤最大直径大于等于,5 cm,，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁,2,）腋淋巴结转移大于等于,4,个,3,）,T1,、,T2,、淋巴结转移,1-3,个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于,40,岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于,20%,，,Her-2/neu,过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗,放射治疗,33,放,射治疗靶区及剂量,1,）,锁骨上,/,下野,照射剂量：,DT 50 Gy/5,周,/25,次，可应用电子线和,X,线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。,2,）,胸壁野,照射剂量：可采用,X,线或电子线照射，全胸壁,DT 50 Gy/5,周,/25,次。,电子线照射时常规全胸壁垫补偿物,DT20 Gy/2,周,/10,次，以提高胸壁表面剂量。常规应用,B,超测定胸壁厚度,并根据胸壁厚度调整填充物,(,组织补偿物,),的厚度,并确定所选用电子线的能量,减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量,尽量避免放射性肺损伤。采用,X,线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。,3,）,腋窝照射野,对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照,射,放射治疗,34,放射治疗,35,乳腺癌根治术后锁骨上下野及胸壁野,电子线照射,放射治疗,36,乳腺癌根治术后锁骨上下野,适形照射,放射治疗,乳腺癌根治术后腋窝靶区,适形照射,3.,乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗,放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。,放射治疗,38,晚期乳腺癌化疗,目的：,晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。,符合下列某一条件的患者首选化疗：,1,）年龄小于,35,岁；,2,）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状；,3,）,ER/PR,阴性；,4,）存在有症状的内脏转移。,化疗,39,2,.,可手术治疗的乳腺癌辅助化疗,适应症：,1.,浸润性肿瘤,2cm,。,2.,淋巴结阳性。,3.,激素受体阴性。,4.HER-2,阳性（对,T1a,以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）。,5.,组织学分级为,3,级。,目的,:,在于降低肿瘤复发率，提供总生存率。,化疗,40,3.,新辅助化疗,目的：,新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。,若能达到,pCR,，则预示较好的远期效果,适应证：,1,）临床分期为,A,（不含,T3,，,N1,，,M0,）、,B,、,C,；,2,）临床分期为,A,、,B,、,A,（仅,T3,，,N1,，,M0,）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证,化疗,41,使不可手术者可手术，使不可保乳者可保乳,42,术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：,1,）,蒽环类方案,：,CAF,、,FAC,、,AC,、,CEF,、,FEC(C,环磷酰胺、,A,阿霉素、,E,表阿霉素、,F,氟脲嘧啶,),；,2,）,蒽环类与紫杉类联合方案,：,A,（,E,）,T,、,TAC,（,T,多西他赛）；,3,）,蒽环类与紫杉类序贯方案,：,AC-T/P,（,T,多西他赛,;P,紫杉醇）；,4,）,其它,可能对乳腺癌有效的化疗方案；,5,）,HER-2,阳性,患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗（,AC-TH,、,PCH,等）,浸润性乳腺癌新辅助/辅助治疗方案,43,晚期乳腺癌的内分泌治疗,适应证：,1,）,ER,和,/,或,PR,阳性的复发或转移性乳腺癌,2,）有骨和软组织转移,3,）无症状的内脏转移,4,）复发距离手术时间较长，一般大于,2,年,5,）受体不明或受体阴性的患者，如临床病程发展缓慢，也可以试用内分泌治疗,辅助内分泌治疗,适应证：激素受体（,ER,和,/,或,PR,）阳性的乳腺癌,目的：降低肿瘤复发率，提高总生存率,内分泌治疗,44,卵巢抑制治疗：,手术：双侧卵巢切除,放疗：双侧卵巢照射,卵巢功能抑制剂：戈舍瑞林（诺雷得）、亮丙瑞林,抗雌激素治疗：,雌激素受体调节剂：,他莫西芬、托瑞米芬,芳香化酶抑制剂：,阿那曲唑、来曲唑、依西美坦,雌激素受体下调剂：氟维司群,mTOR,抑制剂：依维莫司,内分泌治疗的分类,45,绝经一般是指月经永久性终止，提示卵巢合成的雌激素持续性减少。满足以下任意一条者，都可认为达到绝经状态：,双侧卵巢切除术后。,年龄大于等于,60,岁。,年龄小于,60,岁，自然停经大于等于,12,个月，在近,1,年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，；卵泡刺激素（,FSH,）和雌二醇（,E2,）水平在绝经后范围内。,年龄小于,60,岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，卵泡刺激素（,FSH,）和雌二醇（,E2,）水平在绝经后范围内。,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范,2015,版绝经定义,46,绝经前,患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；,绝经前高复发风险,的患者，可以联合卵巢抑制,/,切除；,三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂；,绝经后,患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用；,不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺；,术后辅助内分泌治疗的,治疗期限为,5,年,；,针对,具有高复发危险因素,的患者，可以,延长内分泌治疗时间,，制定个体化治疗方案；,ER,和,PR,阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。,药物选择与注意事项,47,绝经前患者,：,1.,对涉及需要卵巢功能抑制（,OFS,）的危险因素进行了投票，,60%,80%,的人赞成对化疗后雌激素水平仍为,绝经前，组织学,3,级，,N4,个，年龄,35,岁，多基因检测预后不良的患者应给予,OFS,。,2.,根据,SOFT+TEXT,临床实验研究，对具有以上不良预后因素的患者，专家组多数人同意在,OFS,基础上联合,AI,而不是三苯氧胺。,3.,目前,OFS,的时间为,5,年。,4.4,个或更多淋巴结受累、组织学,3,级、或高,Ki-67,及,HER2,阳性是选择包含,AI,治疗的考虑因素。,5.,对于,N+,，组织学,3,级或高,Ki67,值患者，无论绝经前,/,后，专家组多数人赞成,5,年后延续治疗至,10,年。,2015,年,St.Gallen,共识,48,目前，针对,HER-2,阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体（如赫赛汀）,HER-2,阳性的定义：,（,1,）,HER-2,基因过表达：免疫组化染色,3+,、,FISH,阳性或者色素原位杂交法（,CISH,）阳性。,（,2,）,HER-2,免疫组化染色（,2+,）的患者，需进一步行,FISH,或,CISH,检测,HER-2,基因是否扩增。,靶向治疗,49,适应证,原发浸润灶,1.0cm,，,HER-2,阳性时，推荐使用曲妥珠单抗,原发肿瘤在,0.5cm,但,1.0cm,时，可考虑使用,中国专家团不考虑对直径不超过,0.5cm,的浸润性,HER-2,阳性肿瘤应用辅助曲妥珠单抗,相对禁忌证,治疗前,LVEF50%,同期正在进行蒽环类药物化疗,靶向治疗,50,（一）临床体检：最初两年每,4-6,个月一次，其后,3,年每,6,个月一次，,5,年后每年一次。,（二）乳腺超声：每,6,个月一次。,（三）乳腺钼靶照相：每年一次。,（四）胸片：每年一次。,（五）腹部超声：每,6,个月一次，,3,年后改为每年一次。,（六）存在腋窝淋巴结转移,4,个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，,5,年后可改为每,2,年一次。,（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每,6,个月一次，,3,年后每年一次。,（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。,随 访,51,诊断：,要早期发现肿瘤，及时确诊,评估：,对肿瘤进行分子分型，对原发灶、区域淋巴结、肿瘤负荷、心脏、肝肾功能等进行进一步评价，给患者制定合适的方案,治疗：,从新辅助治疗、手术、术后辅助化疗、内分泌治疗、靶向治疗、放疗、复发转移后治疗等方面进一步分类治疗，在不同的阶段给以不同的疾病管理,治疗过程中的对症支持：,全程做好升白、止吐、保护心脏、肝肾功能等对症治疗,治疗后的随访：,定期随访，必要时电话通知患者返院复查,在全程中要求患者及家属积极配合，在治疗过程中进一步增加对疾病的认识，对自己有足够的信心与毅力，以便坚定与病魔做斗争！,怎样对乳腺癌患者进行全程管理？,52,乳腺癌全程管理：不同阶段 不同策略,治疗性质,目的,疗效指标,原则,术前,新辅助,降期,研究,PCR,不折腾,术后,辅助,降低复发风险,DFS,EFS,不懈怠,复发转移后,解救,延年益寿,细水长流,PFS,OS,不放弃,53,感谢您的聆听！,54,