仁欣健康工程项目资助申请表.doc

仁欣健康工程项目资助申请表

患者姓名

性别

民族

出生年月

免冠1寸照
住址

电话

与否医保

职工医保编号

医保管辖地（省市县）

居民医保编号

农合疗编号

何种低保

低保证编号

监护人

家庭人口

职业

患者家庭年总收入

村（街道办）及县级
慈善组织（民政局）意见

西安高新医院
诊断意见

入院日期

手术日期

出院日期

住院号

西安高新医院救济减免费用

西安高新医院治疗费用

慈善基金
拟资助费用

医保（合
疗）报销
费用

项目管理小组意见

年 月 日
同意资
助金额

同意资
助序号
20 年
第 批
第 号
备注：
*此表可当正式申请表使用