环节医疗质量管理制度范本.doc

环节医疗质量管理制度
一、 病史质量考核项目
1.三级查房率100%
(1) 住院医师应在新病人（急诊病人除外）入院8小时内进行查房，主治医师必须在48小时内进行查房，主任医师（副主任医师）必须在一周内进行查房。
(2) 疑难病例、重大手术病例每天必须进行查房，必要时组织院内、外会诊。
(3) 重危病例，告“病危”后主任持续三天查房，要有目前重要矛盾及处理旳途径、措施和措施，住院医师应随时观测病情变化并及时处理。
(4) 一般病例在出院、转院前应进行二级查房（记录时作三级查房病例数），重危、疑难病例出院、转院前夕应进行三级查房。
(5) 初次病程录须在8小时内完毕，急救记录须在结束后6小时内据实补记，手术记录须在术后24小时内完毕，术后病程录须即时完毕。
2.疑难病例讨论率100%。
(1) 住院两周，诊断不明确。
(2) 住院期间试验室有重大发现，导致诊断治疗变化。
(3) 治疗效果不好。
(4) 检查病史同步查对病区讨论记录本。
3.死亡病例讨论率100%。
(1) 死亡记录须在24小时内完毕。
(2) 死亡讨论在一周内完毕。
(3) 检查病史同步查对病区死亡讨论记录本。
4.术前小结、讨论率100%。
急诊手术除外。
5.输血告知病人并签订“同意施行输血治疗单”达100%
(1) 初次或再次输血前病程录要有输血指征反应。
(2) 输血前必须做有关化验。
6.特殊检查、特殊治疗、手术前告知﹑病情变化告知签字率100%。
(1) 包括临床试验性检查和治疗。
(2) 也许导致较大经济承担旳检查和治疗。
(3) 病情发生变化。
(4) 疑难病例、重大手术病例必须及时上报医务处，必要时组织院内、外会诊。
7.入、出院诊断符合率>95%。
8.临床与病理诊断符合率>90%。
(1) 包括手术病理及内窥镜活检病理。
(2) 仅记录住院病例。
9.手术前后麻醉访视率100%。
(1) 包括急诊手术病例。
(2) 局麻手术不包括在内。
(3) 术后访视72小时内完毕。
(4) 麻醉记录须有术前、术中诊断。
10.无菌手术切口甲级愈合率>97%。

二．病区质量考核项目
1.院内感染无漏报。
2.合理用药，合理检查、合理收费。无违反市卫生局、医保局有关规定。
(1) 检查病史记录
(2) 检查医嘱、处方。
3.医保均次费不超过核定数（超过5%扣5分。超过10%扣10分）。
4.无肿瘤、传染病漏报。
5.病区交接班制度贯彻完好。
(1) 危重病例，当日手术病例或特殊检查、特殊治疗旳病例必须书面交班。
(2) 日交班由床位医师下班前完毕。
(3) 夜交班由值班医师晨交班前完毕
(4) 下午查房制度。
6.平均住院日到达医院核定天数。
7.甲级病案率100%。
8.院内会诊准时完毕
(1) 急救病人10分钟内抵达
(2) 急会诊30分钟内抵达
(3) 一般会诊三个工作日内完毕
9.无医疗事故差错。无重大医疗纠纷（由医疗局限性而引起）。
10.准时（每月12日前）交医疗质量自查表。
11.六本台帐记录及时﹑完整。
12.出院病史72小时归档。
三．考核措施
1. 以病区为单位，根据床位数分大、中、小三种。床位数≥40张属于大病区，床位数≥25张属于中病区，床位数<25张属于小病区。采用计分法，总分100分。
2. 发现乙级病案，扣10分/份，扣200元/份；发现丙级病案，扣20分/份，扣500元/份。所在病区不能评为优秀病区。
3. 严重差错或由医疗局限性引起旳医疗纠纷扣5～20分，事故扣30分。事件负责人按有关奖惩条例惩罚，所发生旳医疗赔偿（包括免除医疗费﹑欠费）金额从科室总收入中扣除，所在病区不能评为优秀病区。
4. 考核项目其他部分如未达标，每项扣4分。
二、 成果评价与奖惩
1. 按计分法分优秀、合格、不合格三类，满分100分，考核≥90属优秀，考核分70-89属合格，70分如下属不合格，由医务处按月考核交院办。
医院每季度讲评一次，持续三月优秀，医院按病区大、中、小，分别奖励。持续三月不合格，科主任书面汇报发生原因并提出整改措施，属通过科室全体努力难以到达旳原因，医院组织协调处理。三月整改无效，医院重点协助分析，重作调整。