2023年内科主治医师考试风湿性疾病.doc

风湿性疾病
考纲
基础知识
二十三、系统性红斑狼疮（熟悉）：病因和发病机制
二十四、类风湿关节炎（熟悉）
（1）病因和发病机制
（2）病理
相关专业知识
1、系统性红斑狼疮（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
2、类风湿关节炎（掌握）
（1）临床症状；（2）诊断要点；（3）辅助检查；（4）治疗要点
▲病例题：①青年女性+多系统损害+ANA（+）、抗双链DNA抗体、抗sm抗体=SLE
②多个外周关节受累、对称性关节炎+RF（+）=类风湿关节炎
▲风湿病：涉及弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周边软组织疾病。“风湿性”疾病的共同症状是肌肉关节疼痛。病理：炎症性反映除痛风性关节炎是尿酸盐结晶所致，其余都是大部分是免疫反映引起；共同的病理改变是血管病变：管壁的炎症为主。
一、结缔组织病和风湿病总论
1、疾病分类
弥漫性结缔组织病（CTD）
系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征、系统性硬皮病、多肌炎/皮肌炎（干湿印红机）
脊柱关节病
强制性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎
退行性变
骨性关节炎（OA）
晶体性
痛风、假性痛风
感染因子相关疾病
反映性关节炎、风湿病
其他
周期性风湿、骨质疏松症、骨病
注：弥漫性结缔组织病的临床特点：多系统损害、抗核抗体阳性、类风湿因子阳性、血补体水平减少，不会出现血尿酸升高。可出现双肺下部纤维化。
病理特点：
1.类风湿性关节炎（RA）：滑膜炎（肾脏病变：淀粉样变性）
2.强直性脊柱炎（AS）：附着点炎；
3.系统性红斑狼疮（SLE）：小血管炎；
4.干燥综合征（pSS）：唾液腺和泪腺炎（肾脏病变：肾小管酸中毒）
5.多发性肌炎/皮肌炎（PM／DM）：肌炎；
6.血管炎：大、中、小动脉和静脉炎；
7.骨关节炎（0A）：关节软骨变性；
8.系统性硬化病（SSc）：皮下纤维组织增生（肾脏病变：小动脉内皮细胞增生），分3期，水肿、硬化、萎缩期。临床表现：雷诺现象；手指硬肿；关节痛/关节炎；反流性食管炎；肾危象；肺功能弥散减退。无肺动脉高压。
★⑴反映性关节炎：在急性泌尿、生殖系感染或胃肠炎后1～3周，出现的无菌性炎性关节病，除关节（肿痛）表现外，还伴有一种或多种结合关节外表现。
⑵强直性脊柱炎：下腰痛，骨盆片示骶髂关节间隙增宽，关节面模糊，骨侵蚀。
⑶骨关节炎：老年，负重关节受累（膝关节），活动多加重，X线关节骨赘形成，骨缘唇样变，关节无强直。
⑷假性痛风：老年，单关节炎，关节液可见焦磷酸盐结晶（特异性改变）。
2、重要症状、体征及诊断思绪：共同症状是肌肉关节痛。
⑴常见关节炎的关节特点

类风湿关节炎
系统性红斑狼疮（SLE）
强直性脊柱炎
周
围
关
节
炎
起病
缓
不定
缓
首发
近端指间关节、掌指关节
手关节
腕、膝、髋、踝
痛性质
连续性、休息后加重
不定
休息后加重
肿性质
软组织为主
少见
软组织为主
畸形
常见，明显功能障碍
偶见
部分
演变
对称性关节炎
--
不对称下肢大关节炎
脊柱骶髂关节
偶有病变
无病变
必有病变，功能受限
⑵常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现
SLE：颊部蝶形红斑、蛋白尿、溶血性贫血、血小板减少、多浆膜炎。抗SM、抗双链DNA阳性。
3、重要实验室检查
⑴自身抗体检测（对弥漫性风湿病初期诊断至关重要）
抗核抗体（ANA）
最常见于系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病
类风湿因子（RF）
见于70%类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、原发性干燥综合征
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）
见于原发性小血管炎，特别是Wegener（韦格纳）肉芽肿
抗磷脂抗体
与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关
抗角蛋白抗体谱
对类风湿关节炎的特异性较高
★⑴SLE：抗SM、抗双链DNA； ⑵干燥综合征：抗SSA和抗SSB抗体
⑶肌炎/皮肌炎：抗JO-1抗体 ⑷系统性硬化病：抗SC1-70抗体
★Wegener（韦格纳）肉芽肿：典型三联症是上、下呼吸道病变和肾小球炎。以小血管及毛细血管病变为主。90％ C-ANCA阳性。常见是肺脏浸润性病灶和结节状阴影。肾损害常见。为坏死性肉芽肿。★结节病肉芽肿是非干酪性上皮样肉芽肿。
⑵补体：血清总补体（CH50）、C3、C4有助于对系统性红斑狼疮活动性和治疗后疗效的判断。
4、治疗
1、非甾体抗炎药（NSAID）为改善风湿病的各类关节肿痛的对症药物，他不能控制原发病的病情进展。
其作用机理为克制环氧酶（COX），减少前列腺素的合成。常见药物：布洛芬、双氯芬酸、萘普生。最常见胃肠道不良反映，最严重胃粘膜溃疡、出血、穿孔。
2、糖皮质激素：是一线药物但非根治药物。重要克制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的淋巴细胞和NK细胞数量，克制细胞免疫。不良反映涉及骨质疏松。
3、改变病情的抗风湿药（DMARD）：作用是缓解病情和阻止关节结构的破坏，控制病情进展，特点，起效慢，停药后作用消失也慢，故被称为慢作用抗风湿药。不能消除低度的免疫炎症反映，为非根治药物。涉及柳氮磺吡啶、抗疟药氯喹（长期用视网膜病变，视物盲点，眼底“牛眼”样改变）、甲氨蝶呤、环磷酰胺（最常见骨髓克制，三系减少，肺间质纤维化、最严重出血性膀胱炎）、环孢素（肾毒性）、雷公藤（最常见不良反映性腺克制，产生闭经、精子减少）等。

类风湿关节炎
1、概述：
定义
类风湿关节炎是以对称性累及多个周边关节为主的，多系统炎症性自身免疫性疾病
基本病理
基本病理改变是滑膜炎。滑膜炎→侵犯软骨和骨→全关节破坏（血管翳）
发病情况
任何年龄都可发病，以35～50岁多见（占80％）。女：男＝3：1.慢性起病
病因
未明，与遗传（Ⅱ类HLA-DR4）倾向有关。CD4+T细胞在发病中起重要和重要作用
注意：①类风湿关节炎发病中起重要作用的细胞是CD4+T细胞；
②AIDS病人晚期外周细胞减少最显著的是CD4+T细胞；
③参与结核免疫反映和变态反映的细胞是CD4+T细胞。
2、临床表现
关
节
表
现
晨僵
出现在95％患者，为活动的指标之一。晨僵连续时间与严重限度成正比
痛与压痛
最早出现的关节症状。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节等
特点——对称性、连续性、时重时轻、无红。
关节肿胀
因素——关节积液、关节周边软组织炎症、滑膜慢性炎症后的肥厚
部位——腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节
关节破坏、畸形
晚期表现，（畸形与是否活动期无关）导致的病理基础是血管翳形成。
其他表现
颈椎的可动性小关节、肩髋关节、颞颌关节可受累
关
节
外
表
现
类风湿结节（皮下结节，与疾病活动性相关）
本病的特异性（最常见关节外）皮肤表现，出现在20～30％患者
部位——关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、鹰嘴突附近
特点——结节大小不一、对称性、无痛、质硬
类风湿血管炎
可出现的患者任何系统
肺
30％患者有肺间质性病变（最常见）、也可有胸膜炎、肺内结节、肺动脉高压
心包炎
最常见的心脏受累表现
胃肠道
与服用抗风湿药物有关，并非由类风湿关节炎引起
肾
大多与服用抗风湿药物有关，少数由长期类风湿关节炎并发的淀粉样变性引起
血液
小细胞低色素性贫血，重要发生机制是铁运用障碍。
神经系统
脊髓、周边神经受压所致
干燥综合征
占30～40％，ANA 阳性。
★病例：类风湿关节炎病人，出现干咳、活动后呼吸困难，肺功能提醒弥散功能障碍，考虑肺间质纤维化。
3、实验室检查
项目
临床意义
反映活动性
反映严重限度
血象
无特异性。轻至中度贫血，白细胞多正常
活动期血小板增高
--
血沉（ESR）
无特异性（病情活动相关）
+
+
C反映蛋白（CRP）
活动期升高（与病情活动最相关）
+
-
类风湿因子（RF）
IgM型RF 70％阳性
+
+
免疫复合物
70％阳性
+
-
补体
活动期升高
+
-
关节液
活动期关节液量增多、白细胞↑、中性粒↑
+
*
类风湿结节活检
典型改变有助于诊断

关节X线检查
对诊断、分期、病变演变的监测均有重要意义。临床最多的是手指及腕关节X线
Ⅰ期——关节周边软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松
Ⅱ期——关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄
Ⅲ期——关节面出现虫凿样破坏性改变
Ⅳ期——关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直
注：①类风湿因子，不是诊断RA的必备条件，RF的数量与RA的活动性和严重性呈正比，可随疾病的变化而变化，RF也可出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征，5％可在正常人也可出现。RF阴性也不能除外RA诊断。高滴度RF提醒预后较差。
②类风湿关节炎最有诊断价值的辅助检查是类风湿因子测定和双手X线检查。
③与类风湿关节炎病情活动相关的辅助检查是ESR和CRP。
4、诊断及鉴别诊断
1、诊断标准：有下列7项中4项者可诊断为类风湿关节炎：
①晨僵连续至少天天1小时，病程至少6周；②有3个或3个以上关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；⑦血清类风湿因子含量升高。
5、治疗
1、治疗目的：①减轻关节肿胀和关节外的症状，如发热；②控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保持受累关节的功能；③促进已破坏的关节骨的修复。
2、非甾体药物（NSAID）：不可缺少的、非特异性的对症治疗药物，但不能控制病情。是改善关节症状的一线药物。作用机制：克制环氧化酶，减少前列腺素的合成。（消炎痛、萘普生）。
3、改变病情抗风湿药（DMARD）：初期（3个月内）应用，多数需两种或两种以上的慢作用药。常与非甾体药物联合应用。不能彻底消除滑膜炎症反映。甲氨蝶呤同时具有抗炎作用，是目前治疗类风湿关节炎首选的改变病情抗风湿药。10mg，每周1天，分1次或2次服。抗风湿药治疗无效的重要因素是药物选择和用法不妥。
4、糖皮质激素：合用于有关节外症状、关节炎明显或急性发作者。能缓解关节炎症状，但不能阻止关节骨破坏，一般使用剂量天天不超过15mg，长期应用副作用大，不作为常规使用。对于全身病情稳定，个别顽固性关节炎可以关节腔内注射使用。
5、手术：涉及关节置换和滑膜切除术，前者合用于较晚期有畸形并失去功能的关节；后再可使病情得到一定缓解，但术后易复发。

系统性红斑狼疮

考点（题眼）：只要出现以下3项中的1项，都是考系统性红斑狼疮
1.红斑：面部红斑/蝶形红斑
2.累及至少4个系统：
3.三个抗体：
(1)抗核抗体ANA
(2)抗双链DNA抗体
(3)抗Sm抗体
只要出现其中一个，就是考SLE
★女性患者有发热、皮肤黏膜及肾损害、关节痛，要注意系统性红班狼疮。
1、概述
定义
是一种临床表现有多种系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体
好发
女性，占90％，常为20～40岁的育龄妇女。
病因
不明，能与遗传（易感基因HLA-DR2、3）、性激素、环境等多种因素有关。与细菌无关
病理
异常免疫应答→产生大量免疫复合物和致病性自身抗体→组织损害。
免疫复合物是引起SLE组织损伤的重要机制。
基本病理变化
炎症反映和血管异常
特性性改变
为苏木紫小体、洋葱皮样变性。
☆注：免疫复合物沉积于→①肾小球和基底膜→狼疮肾炎；②红细胞、血小板→贫血、血小板减少；③小血管壁→血管炎→坏死性血管炎。【弥漫性结缔组织疾病累及肾小球——系统性红斑狼疮】
3、临床表现，累及至少4个系统
典型临床表现：发热、蝶形红斑、多发口腔溃疡、雷诺现象、光过敏。
1.皮肤与粘膜：80%有皮肤病损，面颊部蝶形红斑，盘状红斑，光过敏（被太阳晒后出现皮肤经斑）；活动期可由脱发、口腔溃疡。
2.浆膜炎：占50%可以引起胸膜炎、心包炎，或腹膜炎
3.关节与肌肉： SLE最常见的症状，多累及近端关节，如腕、足、膝、踝，无骨质破坏与畸形。
4.肾脏：几乎所有患者的肾组织均有病理变化，有临床表现者约75%，肾脏损伤导致尿毒症是SLE死亡最常见的因素。
5.心血管：●心包炎常见，但不会发生心包压塞。还可以出现瓣膜赘生物，称为Libman-Sack心内膜炎
6、血液系统：表现贫血，20％为血小板减少性紫癜，10％自身免疫性溶血性贫血。
7、继发性干燥综合症。口、眼干燥，猖獗龋齿。（抗SSA抗体阳性）
8、中枢神经系统：预示病变活动、危重。癫痫发作、精神障碍。
★知识点：①狼疮肾病病理改变肾小球内有白金耳样变化。活动病理是细胞性新月体肾炎。最严重病理类型为弥漫增生。②急性肾衰病理改变肾小管坏死；③IgA肾病病理改变系膜区有IgA及C3沉积；④膜性肾病病理改变基底膜厚有钉突。
★知识点：系统性红斑狼疮：面颊蝶形红斑；皮肌炎：向阳性皮疹；银屑病：附鳞屑红斑疹。
4、实验室检查（首要检查是抗核抗体谱）
1.抗核抗体ANA：阳性率高，特异性低；最佳筛选实验
2.抗双链DNA（dsDNA）抗体：特异性达95%，敏感性70%，与病情活动有关。
记忆：活动的动，就是D打头的抗体；
3.抗Sm抗体：SLE的标记性抗体，特异最强，特异性达99%，与疾病活动无关。
4、总补体（CH50）、C3、C4减少与病情活动有关。（不是上升）
5、RF类风湿因子：15％阳性。
6、抗磷脂抗体：50％阳性。抗磷脂综合征，易发生动静脉血栓形成，习惯性流产、血小板减少症。
记忆：标记的英文是mark，就是指带m的抗体；
5、诊断和鉴别诊断
11项中，假如有≥4项阳性（涉及病程中任何时候发生的），即可诊断为SLE，其特异性为98％，敏感性为97％：①颧部红斑；②盘状红斑；③光过敏；④口腔溃疡；⑤非侵蚀性关节炎，≥2个外周关节；⑥浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑦肾病变：蛋白尿＞0.5g/d或细胞管型；⑧神经系统病变：癫痫发作或精神症状；⑨血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；⑩免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清实验假阳性；11、抗核抗体阳性。
6、治疗：目前尚无根治方法，但通过正规治疗可以使病情完全缓解。
轻型SLE
非甾体类药物：合用于关节疼痛者
羟氯喹或氯喹：合用于皮疹为主者
重型SLE
糖皮质激素——合用于不非常严重的病例
激素冲击疗法——暴发型SLE，如急性肾功衰、狼疮脑病、严重溶血性贫血
免疫克制剂（CTX即硫唑嘌呤）——活动限度严重的病例。常与激素合用
急性暴发型SLE
冲击治疗+对症治疗
缓解期治疗
使用不良反映最少的药物和最小的剂量，以达成控制疾病复发的目的
注：系统性红斑狼疮的首选治疗最佳组合为糖皮质激素+环磷酰胺。●首选糖皮质激素，免疫克制剂（环磷酰胺）：目的是为了保护肾脏；对于严重的和糖皮质激素的患者，合并有狼疮性肾炎，必须在糖皮质激素的基础上加用免疫克制剂。 妊娠可加重病情。