附表建设项目职业病危害预评价报告审核申请书.doc

附表1：建设项目职业病危害预评价汇报审核申请书

建设单位

项目名称

工程地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人

项目负责人

联络人

联络

总投资概算

职业卫生投资

建设单位地址

设计单位

预评价单位

申报材料：
□ 1. 建设项目职业病危害预评价汇报
□ 2. 建设项目可行性论证汇报（含职业卫生专篇）
□ 3. 其他：

建设单位上级主管部门意见：
（公章）
建设单位：
（公章）

附表2：建设项目职业卫生防护设施设计审查申请书
建设单位

项目名称

工程地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人

项目负责人

联络人

联络

总投资概算

职业卫生投资

建设单位地址

设计单位

职业病危害预评价汇报审核
汇报编制单位

审核机关

审核时间

审核意见
书号

提交材料：
□ 1. 建设项目设计资料（职业卫生防护设施设计部分）
□ 2. 建设项目预评价汇报及卫生审核意见
□ 3. 其他：

建设单位：
（公章）
附表3：建设项目职业病防护设施竣工验收申请书

建设单位

项目名称

工程地址

项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人

项目负责人

联络人

联络

总投资概算

职业卫生投资

实际总投资

职业卫生投资

建设单位地址

职业病危害预
评价汇报审核
汇报编制单位

审核机关

审核时间

审核意见文号

设计审查
设计单位

审查机关

审查时间

审查意见文号

职业病危害控
制效果评价单位

职业健康检查
职工总人数

职业病危害接触人数
男

已体检人数

体检合格数

女

已体检人数

体检合格数

职业卫生培训
受培训负责人

培训单位

应培训职工数

实际培训人数

职业卫生管理
制度
职业病防治计划和实行方案
有 □ 无□
设置或指定旳职业卫生管理机构
有 □ 无□
职业卫生管理制度和操作规程
有 □ 无□
职业卫生档案和健康监护档案
有 □ 无□
职业病危害事故应急救援预案
有 □ 无□
申报材料：
□ 1. 建设项目职业病危害控制效果评价汇报
□ 2. 建设项目预评价汇报及卫生审核意见
□ 3. 建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目）
□ 4. 其他

备注：
建设单位：

（公章）