非煤矿山安全生产标准化评审报告表.doc

附件2

非煤矿山安全生产原则化
评审汇报表

评审组织单位
评 审 单 位
申 请 单 位
评 审 日 期

国家安全生产监督管理总局制

填表阐明
一、本评审汇报表合用于评审组织单位向对应安全监管部门申请非煤矿山安全生产原则化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，规定字迹清晰、工整。
二、评审汇报表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。
三、评审汇报表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。
四、评审组织单位提交评审汇报表时，应附评审汇报。

评审单位状况
评审单位

单位地址

邮政编码

重要负责人

联络人

电子邮箱

评
审
小
组
人
员

姓名
单位/职务/职称

备注
组长

组员

申请单位状况
申请单位

申请类型
□地下矿山 □露天矿山 □小型露天采石场 □尾矿库
□石油天然气生产单位
法定代表人

联络人

电子邮箱

评审成果
评审等级 □一级 □二级 □三级
评审组长签字：

评审单位负责人签字： （评审单位盖章）
年 月 日
评审组织单位意见：

（评审组织单位盖章）
年 月 日

评审存在旳重要问题及整改确认状况：

评审单位章

年 月 日