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打印病历委托书
　　篇一：复印病历委托书
　　复印病历授权委托书
　　委托人（患者本人）： 性别 年龄
　　有效证件号码：住址：
　　受托人：性别 年龄 联系电话：
　　有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他
　　本人于本人郑重委托由作为我的
　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
　　委托人签署批准书后所产生的后果，由患者本人承担。
　　患者署名： （手印）年 月 日
　　受托人署名：（手印）年 月 日
　　篇二：复印病历授权委托书
　　授权委托书
　　XX医院：
　　本人***（身份证号码******）于****年
　　**月**日—****年**月**日在你院住院，现因
　　******需复印病历及办理相关事宜，本人因
　　******无法到你院直接办理，特授权委托我的
　　***（姓名***身份证号码******）全权负责办
　　理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
　　特此授权委托。
　　授权委托人：署名及盖章
　　****年**月**日
　　篇三：医院复印病历资料委托书
　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
　　复印病历资料委托书
　　榕江县中医院：
　　现全权委托 （系我的 ）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号 ，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
　　委 托 人 签 名：
　　委托人身份证号：
　　代理人身份证号：
　　年 月 日

　　病历复印申请书
　　榕江县中医院：
　　患者 ，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：
　　□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单 □4、医嘱单 □5、化验单(检查报告) □6、医学影像检查资料 □7、特殊检查(治疗)批准书□8、手术批准书 □9、手术及麻醉记录
　　□ 10、病理报告□11、护理记录 □12、出院记录
　　申 请 人 签 名：
　　申请人身份证号：
　　年 月 日

　　科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
　　医务科：
　　所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
　　科主任或床位医师署名：
　　年 月日
　　 医务科审批意见
　　批准复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
　　审批人署名：盖 章
　　年月 日
　　附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例
　　第十七条 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
　　第十八条 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当规定申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
　　第十九条 医疗机构可认为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术批准书、麻醉批准书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病理报告、检查报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
　　第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实行专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或所有病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；
　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定的,还应当提供保险协议复印件、患者本人或者其代理人批准的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人批准的法定证明材料。协议或者法律另有规定的除外。
　　第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》规定，病历尚未完毕，申请人规定复制病历时，可以对已完毕病历先行复制，在医务人员按照规定完毕病历后，再对新完毕部分进行复制。
　　第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员告知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定期间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
　　第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。