大肠癌课内讲课用.pptx

2024/4/7 周日11.11.1流行病学和病因流行病学和病因 1.1.发病率：在北美、西欧、新西兰等发病率：在北美、西欧、新西兰等国家占第一位，年发病率国家占第一位，年发病率353550/1050/10万。万。我国呈上升趋势。我国呈上升趋势。发病平均年龄：发病平均年龄：6060岁。岁。女性患者增多。（乳腺、大肠、胃）女性患者增多。（乳腺、大肠、胃）遗传易感性。遗传易感性。第1页/共38页2024/4/7 周日21.21.2发病相关因素发病相关因素n n环境因素：日本至欧美移民后大肠癌发环境因素：日本至欧美移民后大肠癌发病率上升。病率上升。n n生活习惯：运动、饮食习惯、吸烟。生活习惯：运动、饮食习惯、吸烟。n n饮食方式：高脂肪饮食，胆汁酸作用于饮食方式：高脂肪饮食，胆汁酸作用于大肠粘膜；胆固醇分解产物在大肠内积大肠粘膜；胆固醇分解产物在大肠内积聚；纤维素缺乏。聚；纤维素缺乏。n n发病特点：年轻化，低位大肠癌增多。发病特点：年轻化，低位大肠癌增多。第2页/共38页2024/4/7 周日31.31.3大肠癌组织学与解剖学大肠癌组织学与解剖学n n乳头状腺癌乳头状腺癌7.86%7.86%n n管状腺癌管状腺癌67.20%67.20%n n粘液腺癌粘液腺癌18.34%18.34%n n印戒细胞癌印戒细胞癌3.4%3.4%n n未分化癌未分化癌0%0%2%2%n n小细胞癌小细胞癌n n腺鳞癌腺鳞癌n n类癌类癌第3页/共38页2024/4/7 周日4第4页/共38页2024/4/7 周日5第5页/共38页2024/4/7 周日6第6页/共38页直肠癌（息肉恶变，菜花样）直肠癌（息肉恶变，菜花样）第7页/共38页结肠息肉，重度不典型增生（癌前病变）结肠息肉，重度不典型增生（癌前病变）第8页/共38页家族性结肠息肉病家族性结肠息肉病第9页/共38页2024/4/7 周日101.4 播散途径n n直接浸润肝，肠，膀胱，子宫，浸润直接浸润肝，肠，膀胱，子宫，浸润深度与淋巴转移率有关深度与淋巴转移率有关n n直接播散腹膜直接播散腹膜n n淋巴播散淋巴播散n n血道转移肝脏，肺，腹膜血道转移肝脏，肺，腹膜第10页/共38页2024/4/7 周日11第11页/共38页2024/4/7 周日12第12页/共38页2024/4/7 周日131.51.5分期分期n nDukesDukes分期分期A A，B B，C C，D D四期。四期。A A期：指癌灶限于肠壁内。期：指癌灶限于肠壁内。B B期：病变侵及肌层。期：病变侵及肌层。C C期：病变侵及整个肠壁。期：病变侵及整个肠壁。D D期：病变侵及邻近脏器或有远处转移。期：病变侵及邻近脏器或有远处转移。第13页/共38页2024/4/7 周日141.61.6临床症状临床症状n n便秘，腹痛便秘，腹痛n n出血症状：便血，贫血。出血症状：便血，贫血。n n梗阻症状：腹胀，呕吐，排便困难。梗阻症状：腹胀，呕吐，排便困难。n n继发症状：肠脓肿，穿孔。继发症状：肠脓肿，穿孔。n n转移症状：坐骨转移症状：坐骨N N痛，腹水，卵巢肿瘤。痛，腹水，卵巢肿瘤。鉴别诊断：慢性肠瘘，溃疡性结肠炎，痔疮。鉴别诊断：慢性肠瘘，溃疡性结肠炎，痔疮。鉴别诊断：慢性肠瘘，溃疡性结肠炎，痔疮。鉴别诊断：慢性肠瘘，溃疡性结肠炎，痔疮。第14页/共38页2024/4/7 周日151.71.7诊断诊断n n直肠肛门指检距肛门直肠肛门指检距肛门直肠肛门指检距肛门直肠肛门指检距肛门8 8 8 89cm9cm9cm9cm的肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤75%75%75%75%可通可通可通可通过直肠指检触及。过直肠指检触及。过直肠指检触及。过直肠指检触及。n n大便隐血试验。大便隐血试验。大便隐血试验。大便隐血试验。n nCEACEACEACEA，CA199CA199CA199CA199CEACEACEACEA阳性率阳性率阳性率阳性率4040404060%60%60%60%，CA199CA199CA199CA199阳性阳性阳性阳性率率率率3030303050%50%50%50%。n n内镜检查（纤维结肠镜）内镜检查（纤维结肠镜）内镜检查（纤维结肠镜）内镜检查（纤维结肠镜）90%90%90%90%以上均可诊断。以上均可诊断。以上均可诊断。以上均可诊断。n n造影造影造影造影X X X X线检查（双重对比造影）提高大肠癌如线检查（双重对比造影）提高大肠癌如线检查（双重对比造影）提高大肠癌如线检查（双重对比造影）提高大肠癌如小腺瘤的发现率（小腺瘤的发现率（小腺瘤的发现率（小腺瘤的发现率（0.8CM0.8CM0.8CM0.8CM）n nCTCTCTCT扫描：对晚期直肠癌如复发性直肠癌的手术扫描：对晚期直肠癌如复发性直肠癌的手术扫描：对晚期直肠癌如复发性直肠癌的手术扫描：对晚期直肠癌如复发性直肠癌的手术有诊断价值。有诊断价值。有诊断价值。有诊断价值。第15页/共38页2024/4/7 周日16第16页/共38页2024/4/7 周日171.81.8大肠腺瘤癌前病变大肠腺瘤癌前病变n n管状腺瘤（管状腺瘤（757580%80%），癌变率），癌变率8.2%8.2%n n绒毛状腺瘤（绒毛状腺瘤（15%15%），癌变率），癌变率50%50%n n混合性腺癌，癌变率混合性腺癌，癌变率303040%40%n n多发性腺瘤，癌变率多发性腺瘤，癌变率2525100%100%n n浆液性多发性腺瘤（浆液性多发性腺瘤（APCAPC基因突变），癌基因突变），癌变率变率25251007%1007%第17页/共38页2024/4/7 周日18第18页/共38页2024/4/7 周日19早期进展期EMR手术手术根治手术肝转移5 年 生存率 20-45%同时性46.4%异时性70.0%化疗辅助化疗：5-Fu CF/5-Fu放射化疗直肠癌肝动脉灌注化疗肝转移不能切除者根治性化疗切除不能或复发肠癌治 疗 原 则第19页/共38页2024/4/7 周日20肠癌肝转移发生率肠癌肝转移发生率25-50，包括同时性、，包括同时性、异时性肝转移，可能切除者异时性肝转移，可能切除者5年生存率年生存率20-45。适合肝转移灶切除标准：适合肝转移灶切除标准：1）保留一定量正常肝组织维护肝功能，且没有）保留一定量正常肝组织维护肝功能，且没有癌灶残留。癌灶残留。2）原发灶有治愈切除的可能，或已被治愈切除。）原发灶有治愈切除的可能，或已被治愈切除。3）未见多脏器转移或局部复发。）未见多脏器转移或局部复发。3.3.肝转移灶肝转移灶手术手术第20页/共38页2024/4/7 周日21适用：适用：肝转移灶不能切除，无肺转移和肝转移灶不能切除，无肺转移和其他脏器转移，有效率其他脏器转移，有效率40-60，但无，但无延长生存起作用（原因可能存在潜在转延长生存起作用（原因可能存在潜在转移灶）。移灶）。方法：方法：5-Fu1000mg/m2/day，5h（泵入）（泵入），每周重复，每周重复1次次3.3.肝转移灶肝转移灶肝脏动脉灌注疗法肝脏动脉灌注疗法第21页/共38页2024/4/7 周日224.4.肺转移肺转移可能手术切除肺转移灶的肠癌患者可能手术切除肺转移灶的肠癌患者5年生存年生存率为率为35-40%。手术适应症：手术适应症：1）肺转移灶完全切除可能）肺转移灶完全切除可能2）有较好身体状况耐受开胸手术）有较好身体状况耐受开胸手术3）肺转移灶外无其他脏器转移）肺转移灶外无其他脏器转移4.4.肺转移灶肺转移灶第22页/共38页2024/4/7 周日23，男性，男性，60岁，结肠癌肺转移岁，结肠癌肺转移患者。患者。第23页/共38页2024/4/7 周日24第24页/共38页2024/4/7 周日25 大肠癌化疗发展较快，国际大规模临床验证：大肠癌化疗发展较快，国际大规模临床验证：大肠癌的传统标准方案大肠癌的传统标准方案CF/5-Fu并用法，将被并用法，将被CPT-11/5-Fu/CF并用法并用法取代，取代，5-Fu新的衍生物新的衍生物S-1、CaPecitabine等口服药可能取代等口服药可能取代5-Fu。肠癌肝转移有效的局部疗法：肠癌肝转移有效的局部疗法：动脉灌注疗法动脉灌注疗法、手术手术、酒精注射酒精注射、高射频局部治疗高射频局部治疗。第25页/共38页2024/4/7 周日26大肠癌化疗学术论点大肠癌化疗学术论点 1、大大肠肠癌癌在在消消化化道道中中相相对对食食道道胃胃癌癌对对化化疗疗不不敏敏感感，有效率仅有效率仅20%40%。2、目目前前对对大大肠肠癌癌治治疗疗战战略略是是“带带瘤瘤生生存存”相相应应的的配配合合药药物物治治疗疗一一是是抗抗血血管管新新生生药药物物（ELISA、艾艾迪迪注注射射液液、YH-16）。二二是是小小剂剂量量化化疗疗，即即抑抑制制肿肿瘤瘤发发展展又又不不损损伤伤身身体体免免疫疫功功能能的的原原则则。扶扶正正中中药药以以滋滋补补肝肝肾肾为为主，兼顾助阳。主，兼顾助阳。第26页/共38页2024/4/7 周日27大肠癌化疗学术论点大肠癌化疗学术论点 3、含含5-Fu并并用用化化疗疗方方案案，经经欧欧美美和和日本临床观察验证，其有效性：日本临床观察验证，其有效性：5-Fu5-Fu/CFOxalipcatin4、CPT/5-Fu/CF其其有有效效率率生生存存期期较较CF/5-Fu有有显显著著优优势势，成成为为目目前前国际上关注的大肠癌标准方案。国际上关注的大肠癌标准方案。第27页/共38页2024/4/7 周日28大肠癌化疗学术论点大肠癌化疗学术论点 5、CF/5-Fu是是bio-chemicalmodulation的的代代表表化化疗疗方方案案，已已成成为为世世界界大大肠肠癌癌化化疗疗标标准准方方案案，其其中中只只有有体体CF有有增增效效作作用用。体体CF用用于于MTX/5-Fu方方法法中中MTX的解毒方法。的解毒方法。第28页/共38页2024/4/7 周日29大肠癌化疗学术论点大肠癌化疗学术论点6、口口服服抗抗癌癌化化疗疗药药是是世世界界化化疗疗发发展展趋趋势势，具具有有安安全全、经经济济、长长效效的的优优势势。日本目前有日本目前有UFT、S-1、第29页/共38页2024/4/7 周日30大肠癌化疗学术论点大肠癌化疗学术论点 7、术术后后辅辅助助化化疗疗（5-Fu/CF）大大肠肠癌癌术术后后：有有病病理理检检查查有有淋淋巴巴结结转转移移阳阳性性者者应应用用CF/5-Fu化化疗有效。疗有效。8、其其中中直直肠肠癌癌手手术术应应用用放放射射化化疗疗法法（CF/5-Fu）较较单单纯纯化化疗疗组组可可抑抑制制复复发发率率，但但不不延延长长生生存存期期，日日本本临临床床验验证证结结果果未未证证明明大大肠肠癌癌术术后后化化疗的有效性。疗的有效性。第30页/共38页2024/4/7 周日311）L-OHP150mg/m2+5%GS250ml静点静点d1CF200mg/m2+5%GS250ml静点静点d12）5-Fu400mg/m2静点静点d1d23）5-Fu600mg/m2持续静点（持续静点（22h）d1d2要点：要点：L-OHP不用生理盐水配制，有末梢神经毒性、消不用生理盐水配制，有末梢神经毒性、消化道毒性，化道毒性，L-OHP与与5-Fu有协同作用，有效率有协同作用，有效率50%（N971试验）。试验）。化疗方案化疗方案.L-OHP/5-Fu/CF联合化疗联合化疗第31页/共38页2024/4/7 周日32 CPT-11180mg/m2，静点静点90minCF200mg/m2，静点，静点120min5-Fu2.4gmg/m2，持续静点，持续静点46h400mg/m2，静推，持续静点前，静推，持续静点前day1,q2W要点：要点：不良反应重，粒细胞下降，腹泻，口腔溃疡等，不良反应重，粒细胞下降，腹泻，口腔溃疡等，临床要临床要“量体裁衣量体裁衣”，调整用量。，调整用量。5-Fu持续静点疗效好，但需有中心静脉置管配合。持续静点疗效好，但需有中心静脉置管配合。化疗方案化疗方案.国际标准方案（国际标准方案（FOLFIRI,简化的简化的“deGramont”）第32页/共38页2024/4/7 周日33预预后后5年生存率年生存率Stage结肠癌结肠癌直肠癌直肠癌097.4%96.6%90.9%92.6%81.1%76.6%66.6%56.4%16.6%11.8%第33页/共38页2024/4/7 周日34病机：病机：肝肾不足，痰湿内盛肝肾不足，痰湿内盛治则：治则：滋补肝肾，健脾化痰滋补肝肾，健脾化痰中药：中药：生黄芪、党参、当归、补骨脂、生黄芪、党参、当归、补骨脂、茯苓、白术、陈皮、炒山楂、山茱萸、茯苓、白术、陈皮、炒山楂、山茱萸、蒲公英、白花蛇舌草、甘草蒲公英、白花蛇舌草、甘草大肠癌的中医认识大肠癌的中医认识：肠覃、肠疽：肠覃、肠疽第34页/共38页2024/4/7 周日35 中医认为肠癌肝转移或肠癌肺转移中医认为肠癌肝转移或肠癌肺转移是病邪由腹入脏，病邪进一步入里，预是病邪由腹入脏，病邪进一步入里，预后不良。后不良。肝藏血，肝与大肠同为下焦之脏腑，肝藏血，肝与大肠同为下焦之脏腑，肝脏是肠癌血行转移易发器官。肠癌病肝脏是肠癌血行转移易发器官。肠癌病人体质存在肝肾两虚的特点。人体质存在肝肾两虚的特点。肺与大肠相表里，其脉络紧密相通，肺与大肠相表里，其脉络紧密相通，是肠癌最易侵犯的脏器。是肠癌最易侵犯的脏器。大肠癌的中医认识大肠癌的中医认识：肠覃、肠：肠覃、肠疽疽第35页/共38页2024/4/7 周日36毒副反应毒副反应手足综合征手足综合征手足综合征由哈佛大学医学院新英格兰戴肯尼斯医院手足综合征由哈佛大学医学院新英格兰戴肯尼斯医院JacobLokich和和Cery于于1984年提出。年提出。症状：症状：手掌和足部皮肤瘙痒、充血，感觉迟钝、麻木，皮手掌和足部皮肤瘙痒、充血，感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、皲裂，或是水泡、脱屑、脱皮，影响生活质量。肤粗糙、皲裂，或是水泡、脱屑、脱皮，影响生活质量。中医治疗：中医治疗：补阳还五汤加减补阳还五汤加减生黄芪生黄芪30g当归当归10g赤芍赤芍10g地龙地龙10g川芎川芎10g桃红桃红6g红花红花3g桑枝桑枝10g水煎服水煎服，每日一剂，每日一剂第36页/共38页2024/4/7 周日37生甘草生甘草30g双花双花30g麦冬麦冬50g胖大海胖大海10g当茶饮或漱口当茶饮或漱口，每日多次，每日多次毒副反应毒副反应粘膜溃疡粘膜溃疡第37页/共38页2024/4/7 周日385-Fu的持续静点或的持续静点或CPT-11的临床应用，使腹的临床应用，使腹泻成为化疗的主要不良反应之一。泻成为化疗的主要不良反应之一。中医治疗：补益脾肾、益气养脏中医治疗：补益脾肾、益气养脏补骨脂补骨脂20-30g吴茱萸吴茱萸6g五味子五味子6g肉豆蔻肉豆蔻12g党参党参9-12g炒白术炒白术6-9g茯苓茯苓15-30g车前子车前子（布包）（布包）12-15g广木香广木香9g川川连连6g诃子诃子9-12g制附片制附片6g干姜干姜6-9g赤石脂赤石脂（先煎）（先煎）20-30g化疗毒副反应化疗毒副反应腹泻的中医药防治腹泻的中医药防治第38页/共38页