安全知识调考案例分析.docx

不 该 发 生 的 悲 剧（安全警示教育录像片事故经过及分析）南阳电力技工学校输配电教研处二0一二年六月第一部23第1集 稻田里的悲剧（P45）23第2集 永远的伤痛（P26）34第3集 盲目自信的代价（P80）56第4集 月光下的惨剧（P83）67第5集 路灯下的回忆（P13）78第6集 致命的“工作票”（P76）89第7集 兄弟，对不起（P2）910第8集 危险的人情(P38)1011第9集 从婚礼到葬礼(P70)1112第10集 混乱的电话(P31)1213第11集 等待主人的新房(P57)1314第12集 疏忽的代价(P42)1516第二部1617第1集 一生的歉疚（P124）1617第3集 永远无法兑现的承诺（P95）1819第4集 决定生死的细节（P106）1920第5集 永远无法再回家（P130）2021第6集 疏忽一点酿大错2122第7集 提前挖开的陷阱（P112）2223第8集 送不出的寿礼（P116）2324第一部2第7集 兄弟，对不起（P2）2第8集 危险的人情(P38)3第9集 从婚礼到葬礼(P70)4第10集 混乱的电话(P31)5第11集 等待主人的新房(P57)6第12集 疏忽的代价(P42)7第二部9第5集 永远无法再回家（P130）9第6集 疏忽一点酿大错10第7集 提前挖开的陷阱（P112）11第8集 送不出的寿礼（P116）11第一部第一集 稻田里的悲剧（P45）一、发生事故的主要原因1.违反安规“5.2.1 停电检修的线路如与另一回带电线路相交叉或接近，以致工作时人员和工器具可能和另一回导线接触或接近至表52安全距离以内，则另一回线路也应停电并予接地。如邻近或交叉的线路不能停电时，应遵守5.2.25.2.4条的规定。工作中应采取防止损伤另一回线的措施。”表52邻近或交叉其他电力线工作的安全距离（摘选）电压等级（kV）安全距离（m）10及以下1.020、352.5安规“5.2.2 邻近带电的电力线路进行工作时，有可能接近带电导线至表52安全距离以内时，应做到以下要求：1） 采取有效措施，使人体、导线、施工机具等与带电导线符合表52安全距离规定，牵引绳索和拉绳符合表114安全距离规定。表11-4 与架空输电线及其他带电体的最小安全距离（摘选）电压（kV)11103565最小安全离距（）1.53.04.02）作业的导、地线还应在工作地点接地。绞车等牵引工具应接地。” 的规定。本案例中，施工中没有采取可靠的预防施放导线与带电的塑铜线相摩擦的措施。新施放的B相钢芯铝绞线与1号杆上A相带电的塑铜线发生摩擦，磨破绝缘，导致施放的钢芯铝绞线B相带电，使赤脚在水田中拖线的人员触电。2. 违反安规“2.5.2 工作票签发人或工作负责人对有触电危险、施工复杂容易发生事故的工作，应增设专责监护人和确定被监护的人员。专责监护人不得兼做其他工作。”的规定。本案例中，监护人擅自离开工作现场，未发现施放的导线与带电塑铜线摩擦，是导致这次事故的间接原因。3.“两措”执行不到位。劳动保护技术措施落实不力，工作人员未正确使用劳动保护用品，当天施工地点在水田中，没有穿绝缘靴打着赤脚在水田中工作，存在潜在的安全隐患。为本次群死群伤事故的扩大埋下了伏笔。二、暴露出的问题1施工作业组织管理不严。制定的施工方案不合理，作业地点保留04kV电源；施工方案审批人员审查不严、不细，对1号杆上保留有带电的低压线路，未提出质疑和有效的改进意见。2安全意识淡薄。作业人员对现场不完善的安全措施视而不见，未能发现并指出施工中潜在的安全隐患；工作监护人等人员工作责任心差，施工过程中未能履行安全职责。3施工准备不充分。未编制切实可行的施工计划，施工前未对全体施工人员进行全面安全技术交底。三、此类作业一般安全工作要求1根据工作任务，工作负责人组织现场勘察，查看施工需要停电的范围、保留的带电部位和作业现场的条件、环境及其他危险点等，并做好记录。依据现场勘察结果和施工任务，制订施工方案和编制施工组织措施、技术措施、安全措施。从事此类作业，作业的杆塔上不得保留带电的线路，并且要确保施工作业区域与带电部分有可靠、明显的断开点。召开班前会，组织学习施工方案和“三措”，明确人员分工、施工的技术标准和工艺标准，开展作业中的危险点分析和预控。2办理工作票，工作负责人按工作任务准备工器具和施工材料。3工作前应检查放(撤)线和紧线工具及设备是否良好。工作负责人组织布置现场安全措施，对工作班成员进行危险点告知、进行安全技术交底，并确认每一个工作班成员都已知晓。4严格执行工作监护制度，重点部位设专人监护，及时纠正不安全行为。5.要加强对员工的安全知识教育和业务知识培训，提高员工自我保护能力。6.施工期间，工作人员必须各司其职、各负其责、相互照应，不盲从蛮干。第二集 永远的伤痛（P26）一、发生事故的主要原因1.严重违规。工作地段未验电、装设接地线。违反安规“3.4.1 各工作班工作地段各端和有可能送电到停电线路工作地段的分支线（包括用户）都要验电、装设工作接地线。装、拆接地线应在监护下进行。”的规定。本次施放的低压路灯线需要穿越配电变压器高压引线，施工时需要将同杆架设的10kV线路停电并验电接地。工作负责人和工作班成员在现场施工时，没有按工作票上所列安全措施布置现场安全措施，高低压线路均未验电、装设接地线，就冒险开展施工。2.违反安规“2.2.1进行电力线路施工作业、工作票签发人或工作负责人认为有必要现场勘察的检修作业，施工、检修单位均应根据工作任务组织现场勘察，并填写现场勘察记录。现场勘察由工作票签发人组织。”的规定。而这次事故当中，没有认真进行现场勘查。3.违反安规“现场勘察应查看现场施工（检修）作业需要停电的范围、保留的带电部位和作业现场的条件、环境及其他危险点等。”的规定。这次事故没有发现跳线接线错误，即西牙支线C相接线错误，导致倒送电到东环支线（线路）带电。4.违反安规“3.3.1验电时，应使用相应电压等级、合格的接触式验电器。”的规定。选用安全工器具时未检查，将35kV电压等级验电器带到现场，导致救护人员在进行施救前，错误地使用35kV电压等级的验电器, 未能发现线路带电，造成了有电当没电，导致事故扩大，结果救护人员自己受伤。二、暴露出的问题1现场安全管理混乱，施工作业前验电、装设接地线等安全技术措施不落实，在工作地段不挂封闭接地线。2设备安装不规范，验收工作不到位。前楼线西班牙支线隔离开关安装完毕后，未进行认真检查就投入运行。3安全工器具领用管理不善。此项工作应携带10kV的验电器，而工作班却将35kV的验电器带到现场。三、此类作业一般安全工作要求1根据工作计划，组织对作业现场进行勘察，确定具体工作内容，查看现场施工(检修)作业需要停电的范围、保留的带电部位和作业现场的条件、环境及其他危险点。召开班前会，分析、落实作业中的危险点及预控措施。2根据工作任务办理工作票，按规定办理开工手续。3.规范安全工器具管理。安排人员准备满足现场工作需要的相应电压等级的安全工器具、施工工器具及材料。4对于工作线路和配合停电线路要严格按安规要求进行停电、验电、装设接地线。5作业前必须进行现场安全技术交底工作，使作业人员做到“四清楚”。第三集 盲目自信的代价（P80）一、发生事故的主要原因1.违章冒险作业。工作人员在故障巡线中，擅自变更工作内容，未经工作许可，违章冒险作业，违反安规“4.1.3事故巡线应始终认为线路带电。即使明知该线路已停电，亦应认为线路随时有恢复送电的可能。”的规定。在未履行保证安全的组织措施和技术措施的情况下，擅自接触配电变压器的高压端子。2.无票作业。违反安规“2.3.2 填用第一种工作票的工作为： 2.3.2.2 在全部或部分停电的配电设备上的工作。”和安规“9.1.1配电设备包括高压配电室、箱式变电站、配电变压器台架、低压配电室（箱）、环网柜、电缆分支箱停电检修时，应使用第一种工作票；”的规定。本案例中没有办理工作票，主观认为变压器有问题，就让小水电停电了，没有申请也没有办理工作票。3.违反安规“9.1.5进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有线路（包括用户线路）断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作。”的规定。本案例中事故受害人盲目自信，仅凭主观判断，自认为设备无电，不验电、不挂接地线，擅自作业，造成人员伤害。二、暴露出的问题1.管理 操作上存在较大问题。管理上，在上一次故障处理时，违规短接熔断器，设备缺陷没有实现闭环管理，对设备缺陷处理不及时，长达3个月时间没有对短接的熔断器未进行消缺。操作上，拉开跌落式熔断器后、取下三相熔管时没有认真核对跌落式熔断器实际开断情况，未能发现短接线。2. 安全意识淡薄。这是一起典型的违章冒险作业造成的人身触电事故，工作人员擅自变更工作内容，在未履行保证安全的组织措施、技术措施的情况下，就去拆变压器高压端子。3. 事故、故障处理工作程序执行不严格。事故巡线过程中，随意扩大工作范围、更改工作任务。三、此类作业一般安全工作要求1严格执行安规有关事故巡线的规定，巡线过程中发现问题及时上报，履行工作许可手续后方可组织故障处理。2从事故障抢修必须使用工作票或事故应急抢修单，明确抢修的安全措施、抢修步骤、人员安排。3作业前，必须仔细勘察作业现场，落实保证安全的技术措施。加强作业现场安全监督检查，及时纠正违章行为。4操作人员进行操作后，要认真检查所操作设备的实际开合情况。5.严格执行设备缺陷管理制度，实现设备缺陷的闭环管理；故障情况下采取的临时措施，要及时消除，并在设备异动记录中记载。第四集 月光下的惨剧（P83）一、发生事故的主要原因1.违反安规“4.1.3夜间巡线应沿线路外侧进行；大风时，巡线应沿线路上风侧前进，以免万一触及断落的导线；特殊巡视应注意选择路线，防止洪水、塌方、恶劣天气等对人的伤害。巡线时禁止泅渡。事故巡线应始终认为线路带电。即使明知该线路已停电，亦应认为线路随时有恢复送电的可能。”的规定，在查找线路故障过程中，工作负责人违章指挥，安排巡线人员登上没有经过验电、装设接地线的故障线路杆塔，而且没有交代安全注意事项，并设专人监护。2.违反安规“单人巡线时，禁止攀登电杆和铁塔。”的规定。本案例中，工作负责人将人员分散安排检查，人员单独工作相当于单人巡线，当然不能上杆。3.违反安规“R2.2.1 触电急救，首先要使触电者迅速脱离电源，越快越好。因为电流作用的时间越长，伤害越重。”的规定。发生触电事故后，处置不当，延误了抢救时间。发生触电事故后，他们没有与调度联系立即断开有可能送电到触电点的线路，而是采取逐一断开5-41号杆之间配电变压器跌落式熔断器的做法，使触电者未能得到及时救护。这次事故整整延误了将近1个小时的时间。二、暴露出的问题1. 作业现场违章指挥，现场安全把关人员失职。安全规章制度执行力差。2故障判断能力不强。试送分路断路器时不成功，表明线路存在永久性短路故障，当时并非雷雨天气，不同相绝缘子同时出现故障的几率极小；一般应在全线巡视未发现故障点后，再安排登杆检查。3现场作业人员风险辨识及自保能力差，对从事配电线路工作的人员技能及安全教育培训不到位。作业人员违反安规中事故状态下巡视线路的规定，在无任何安全措施，未验电情况下，作业人员盲目蛮干。4发生触电事故后，处置不当，延误抢救时机。发生触电后，未与调度联系立即断开有可能送电到触电点的线路，而是采取逐一断开5-41号杆之间配电变压器跌落式熔断器的做法，使触电者未能得到及时救护。三、此类作业一般安全工作要求1故障巡线前，巡线负责人应向巡线人员交代安全注意事项。巡线过程中必须始终认为线路带电，并随时有恢复送电的可能。巡线人员着装应符合规定，所携带的安全工器具和照明工具应满足工作要求。2试送分段(分支)断路器前，需经调度同意，并通知所有参加巡线的人员。3巡线时应始终认为线路带电，夜间严禁单人巡线。对需要登杆检查疑似故障点时，必须保证安全距离，并有专人监护。4根据发生故障时的气象情况及故障表征，出现永久性故障时，应全面巡视，尽最大可能找准故障点。巡线人员发现故障点后，应及时向调度和工作负责人汇报。5不论故障轻重、抢修难易、工作量大小，在未得到许可工作命令，工作地段未采取安全措施前，巡线人员不得擅自将工作任务由巡线转为检修。进行抢修作业，应使用事故应急抢修单，在得到工作许可后才能进行，并做好相应的安全措施。6. 进一步加强员工的安全知识教育和业务技能培训，增强员工风险辨识和自我保护能力。7.加强紧急救护法的学习，一旦发生触电事故，应按照安规“R2.5.2.1 在现场抢救时，应力争抢救时间，切勿为了方便或让伤员舒服去移动伤员，从而延误现场抢救的时间。”的规定，要求最短的时间进行救护。第五集 路灯下的回忆（P13）一、发生事故的主要原因1.违反安规“2.2.2 现场勘察应查看现场施工（检修）作业需要停电的范围、保留的带电部位和作业现场的条件、环境及其他危险点等。”的规定，现场勘察工作不全面，遗漏了同杆架设但由不同低压电源供电的路灯线路；签发的线路第一种工作票中所列安全措施不全，没有列出拉开路灯线路电源开关、在路灯线上装设接地线等保证安全的技术措施。2. 违反安规“5.3.1 禁止在有同杆架设的10kV及以下线路带电情况下，进行另一回线路的停电施工作业。若在同杆架设的10kV及以下线路带电情况下，当满足表5-2规定的安全距离且采取可靠防止人身安全措施的情况下，可以进行下层线路的登杆停电检修工作。”表52邻近或交叉其他电力线工作的安全距离（摘选）电压等级（kV）安全距离（m）10及以下1.020、352.5第1集 稻田里的悲剧（P45）事故简要经过2006年6月30日，某供电公司装表计量班、线路检修班按照计划对兴隆一组支线19号杆、兴隆四组分支线15号杆进行低压线路改造，工作前装表计量班在工作负责人李的监护下，工作班成员汪登上兴隆一组支线1号杆，带电断开中街公变低压4号台区与1号杆相连的塑铜线，并用黑色绝缘胶布包好固定在1号杆上。6时30分左右，线路检修班到达现场后，工作负责人李安排黄为小组负责人。黄安排钟到1号杆重新用白色胶布将带电的塑铜线线头包好，并负责看护。放线时采用旧线带新线的方法更换兴隆一组支线19号杆导线，首先更换A、C两相(两根边线)。9时40分许，紧固好新更换的A、C两相导线时，下起了雷阵雨，小组负责人黄通知全体工作人员避雨休息。雨停后，黄通知全线复工，用另一根旧导线牵引B相和零线新导线(中间两根)。10时50分左右，开始施放导线。12时左右，当导线拖放至78号杆时(此时钟未在1号杆看护)，由于1号杆处施放的B相新导线与1号杆上开断并包扎好的A相带电的塑铜线发生摩擦，磨破绝缘层，新施放的B相导线与A相塑铜线带电线芯接触而带电，导致在78号杆之间拖线的施工人员、1号杆附近线盘处送线的施工人员触电，造成5人死亡(均为临时工)，10人受伤(2名供电局职工，8名临时工)。一、发生事故的主要原因 1.违反安规“5.2.1 停电检修的线路如与另一回带电线路相交叉或接近，以致工作时人员和工器具可能和另一回导线接触或接近至表52安全距离以内，则另一回线路也应停电并予接地。如邻近或交叉的线路不能停电时，应遵守5.2.25.2.4条的规定。” 表52 邻近或交叉其他电力线工作的安全距离电压等级（kV）安全距离（m）10及以下1.020、352.563（66）、1103.02204.0 安规“5.2.2 邻近带电的电力线路进行工作时，有可能接近带电导线至表52安全距离以内时，应做到以下要求：1） 采取有效措施，使人体、导线、施工机具等与带电导线符合表52安全距离规定，牵引绳索和拉绳符合表114安全距离规定。表11-4 与架空输电线及其他带电体的最小安全距离（摘选）电压（kV)11103565110220330500最小安全离距（）1.53.04.05.06.07.08.52）作业的导、地线还应在工作地点接地。绞车等牵引工具应接地。” 的规定。“工作中应采取防止损伤另一回线的措施。”本案例中，施工中没有采取可靠的预防施放导线与带电的塑铜线相摩擦的措施。新施放的B相钢芯铝绞线与1号杆上A相带电的塑铜线发生摩擦，磨破绝缘，导致施放的钢芯铝绞线B相带电，使赤脚在水田中拖线的人员触电。 2. 违反安规“2.5.2 工作票签发人或工作负责人对有触电危险、施工复杂容易发生事故的工作，应增设专责监护人和确定被监护的人员。专责监护人不得兼做其他工作。”的规定。本案例中，监护人擅自离开工作现场，未发现施放的导线与带电塑铜线摩擦，是导致这次事故的间接原因。3.“两措”执行不到位。劳动保护技术措施落实不力，工作人员未正确使用劳动保护用品，当天施工地点在水田中，没有穿绝缘靴打着赤脚在水田中工作，存在潜在的安全隐患。为本次群死群伤事故的扩大埋下了伏笔。这是导致这次事故的重要原因。二、启示与教训1.前期工作不严谨，工作方案的瑕疵、安全措施上的纰漏、监护人不严格履责，都将会给作业人员带来极大危险。2.施工前，应严格执行现场勘察制度，做好危险点分析，制定完备的施工方案。3.规范工作的审批程序，层层把关，各负其责。4.要加强对员工的安全知识教育和业务知识培训，提高员工自我保护能力。5.施工期间，工作人员必须各司其职、各负其责、相互照应，不盲从蛮干。第2集 永远的伤痛（P26） 事故简要经过 2004年12月2日，某县供电公司工程队进行东市路灯控制线作业，需要将与东市变低压线路同杆架设的10kV前楼线东环支线停电。现场作业人员拉开东环支线GW39号隔离开关后，在没有验电和挂接地线的情况下开始工作，在施放的导线穿过长运变台时，其前端触及变台10kV的A相引线，在电杆上手握施放导线的工作班成员林发生触电，吊挂在变台上0.4kV横担下方。工作负责人朱在登上变台抢救林之前，先后两次验电，未发现线路带电，在对林施救过程中，朱又发生触电。拉开10kV前楼线后，将林和朱救下送往县医院救治。林经抢救无效死亡，朱轻伤。接线示意如图1-4所示。图1-4 接线示意图一、发生事故的主要原因1.严重违规。工作地段未验电、装设接地线，是造成事故的主要原因。安规“3.4.1 各工作班工作地段各端和有可能送电到停电线路工作地段的分支线（包括用户）都要验电、装设工作接地线。装、拆接地线应在监护下进行。”装设工作接地线是安规明确的规定，但是在实际现场情况下，一些管理人员、老师傅往往忽视了现场工作接地线的装设，往往以为有了操作接地线或者到现场核对一下线路双重名称就够了，这起事故告诉我们，不验电、不装设接地线，不在现场看到工作接地线，就有可能造成伤害事故。2.没有认真贯彻线路安规“2.2.1进行电力线路施工作业、工作票签发人或工作负责人认为有必要现场勘察的检修作业，施工、检修单位均应根据工作任务组织现场勘察，并填写现场勘察记录。现场勘察必须由工作票签发人组织。”的规定。施工必须要进行现场勘查，检修应根据情况。现场勘察由工作票签发人组织，若工作票签发人不在，也可由工作负责人组织。而在这起事故当中，没有认真进行现场勘查。安规2.2.2“现场勘察应查看现场施工（检修）作业需要停电的范围、保留的带电部位和作业现场的条件、环境及其他危险点等。”这次事故没有发现跳线接线错误，即西牙支线C相接线错误，导致倒送电到东环支线（线路）带电，造成小赵死亡，这也是事故的一个重要原因。3.违反安规“3.3.1验电时，应使用相应电压等级、合格的接触式验电器。”的规定。而小王在抢救小赵的时候，由于错误地使用35kV验电器，造成了有电当没电，结果造成了自己受伤，截去了一只手臂，这个事故告诉我们，验电器必须使用相应电压等级的接触式验电器。二、启示与教训1.现场作业必须严格执行安规中规定的保证安全的组织措施和技术措施，停电、验电、装设接地线等措施遗漏了哪项都会带来灾难性的后果。2.提高施工质量，严把施工验收关，排查整治装置性违章是确保安全的重要前提。3.必须规范安全工器具管理，现场人员要正确地使用安全工器具。第3集 盲目自信的代价（P80）事故简要经过2005年8月18日，某供电公司l0kV外桐152线因雷击造成单相接地，姜家供电所安全员方安排两组人员进行巡线。一组负责主线巡线，另一组由王带领4名工作人员到外桐152线富石支线巡线。负责主线巡线的小组完成富石支线前段外桐152线主线巡线后，没有发现故障点，然后拉开富石支线的高压熔断器并取下三相熔管，外桐152主线恢复送电，并通知了在富石支线带队巡线的王。王等在巡线至富石支线富峰电站(并网小水电)时，根据线路故障情况判断，认为故障点可能在富石支线富峰电站变压器上，王通知富峰电站停机后，即打算对该变压器进行绝缘测试。上午9时30分左右，王进入该落地变压器的院子内，其他工作人员跟随其后10余米处。王在未采取安全措施的情况下(验电器、绝缘拉杆和接地线放在汽车上)，就去拆变压器的高压端子。其他人员听到王喊了一声： “有电”，立即赶到院内时，发现王已触电倒在地上，经抢救无效死亡。经查，富石支线三相高压熔断器中有一相在5月份已损坏，当时用导线临时短接，事后也没有及时消缺，事故当天在拉开跌落式熔断器时，没有发现临时短接线，导致富石支线带电。一、发生事故的主要原因1.违章冒险作业。工作小组负责人小陈在故障巡线中，擅自变更工作内容，未经工作许可，就擅自违章冒险作业，违反安规“4.1.3事故巡线应始终认为线路带电。即使明知该线路已停电，亦应认为线路随时有恢复送电的可能。”这起事故就是因为某种因素造成线路仍然带电，而事故受害人没有办任何手续就盲目作业，这是造成事故的一个原因。 2.无票作业。严重违反安规“2.3.2在全部或部分停电的配电设备上的工作。应填用第一种工作票”，同时也违反了安规“9.1.1配电设备包括高压配电室、箱式变电站、配电变压器台架、低压配电室（箱）、环网柜、电缆分支箱停电检修时，应使用第一种工作票；”的规定。本案例中没有办理工作票，主观认为变压器有问题，就让小水电停电了，没有申请也没有办理工作票，这是事故的主要原因。3.违反安规“9.1.5进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有线路（包括用户线路）断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作。”的规定。本案例中事故受害人盲目自信，仅凭主观判断，自认为设备无电，不验电、不挂接地线，擅自作业，造成人员伤害，这是这起事故的直接原因。4.管理、操作上存在较大问题，管理上在上一次事故处理时违规短接熔断器，设备缺陷没有实现闭环管理，对设备缺陷处理不及时，长达三个月时间，没有对短接的熔断器进行消缺。操作上，拉开跌落式熔断器后，取下熔管时未认真核对设备的实际状况，没有发现临时短接线，这是发生事故的重要原因。二、启示与教训1.工作中想当然，不遵守安全，而凭经验，这是安全生产的大敌。2.必须规范现场安全管理，严格遵守事故、故障处理工作流程；事故巡线过程中，不能随意扩大工作范围、变更工作任务。3.应严格执行设备缺陷管理制度，实现设备缺陷的闭环管理；故障情况下采取的临时措施，要及时消除，并在设备异动记录中记载。第4集 月光下的惨剧（P83）事故简要经过2006年4月17日22时36分，某供电公司接到客户的报修电话。薛与配电班成员贾(3个月前由汽车驾驶员岗位转岗至配电线路岗位)和陈前去抢修，23时12分到达西滩变614七里沙河线主线5号杆柱上油断路器下。薛、贾同时检查柱上油断路器在分闸位置，试送开关未成功。试送时薛发现6号杆两侧导线摆动较大，薛、贾和陈来到6号杆处，薛安排贾登杆检查6号杆绝缘子有无击穿破裂情况，自己去检查7号杆，检查完7号杆回到6号杆时，贾已登杆到距地面约8m处正在系安全带。贾系好安全带后，借助手电光，对绝缘子进行检查，在检查C相针式绝缘子时右手触及C相导线，发生触电，并被安全带悬挂在电杆上。登杆急救人员靠近贾时发现自己随身携带的感应报警手表报警。经用绝缘棒顶端绑扎铁丝在6号杆验电，发现A、C相分别对地短接时有放电现象。经联系调度，断开主线5-41号杆之间所有配电变压器高压断路器后，验明确无电压。约在18日0时20分左右才将伤者救下，经抢救无效死亡。（经查，614七里沙河线线路因故障断线，断脱的导线掉落到同杆架设的220V路灯线上，造成故障线路带电。)一、发生事故的主要原因 1.违反安规“4.1.3事故巡线应始终认为线路带电。即使明知该线路已停电，亦应认为线路随时有恢复送电的可能。”的规定，在这次事故当中，工作负责人违章指挥，安排巡线人员登上没有经过验电、装设接地线的故障线路杆塔，而且没有交代安全注意事项，并设专人监护，这是造成这起死亡事故的主要原因。2.违反安规“4.1.1单人巡线时，禁止攀登电杆和铁塔。”的规定。本案例中，工作负责人将人员分散安排检查，人员单独工作相当于单人巡线，当然不能上杆。同时，作业人员安全意识比较差，盲目作业，在他检查C相绝缘子时碰到了C相导线，发生了触电死亡事故。 3.这起事故告诉我们，发生触电事故后，处置不当，延误抢救时间。发生触电事故后，他们没有与调度联系立即断开有可能送电到触电点的线路，而是采取逐一断开5-41号杆之间配电变压器跌落式熔断器的做法，使触电者未能得到及时抢救。违反安规“R2.2.1 触电急救，首先要使触电者迅速脱离电源，越快越好。因为电流作用的时间越长，伤害越重。”的规定。这次事故整整延误了将近1个小时的时间，所以在安规“R2.5.2.1在现场抢救时，应力争抢救时间如需将伤员由现场移往室内，中断操作时间不得超过7s；通道狭窄、上下楼层、送上救护车等的操作中断不得超过30s。 ”一旦发生触电急救，要用最短的时间，而这次事故延误了抢救时间，这也是造成触电伤亡事故的重要原因。二、启示与教训1. 必须规范现场安全管理，严格遵守事故、故障处理工作要求和流程。2. 加强对员工的安全知识教育及业务技能培训，增强员工风险辨识和自我保护能力，是防止事故发生的有效手段。3.要加强紧急救护法的学习和培训，提高员工紧急救护能力。第5集 路灯下的回忆（P13）事故简要经过2004年6月29日，某县电力公司供电所按计划调整转接低压负荷。工作负责人杨与工作班成员余等4人一同前往现场进行勘察后，办理了线路第一种工作票，但是，遗漏了与工作地段低压线路同杆架设但不同电源的路灯线路，工作票中没有对路灯线路提出“停电和挂接地线”的安全技术措施。工作负责人杨x X在召开了班前会，完成工作票上所列的停电、验电、挂接地线等措施后，便组织工作班成员开始作业。18时40分许，余在上乾村A台配变低压线路上进行工作时，因路灯线路突然来电造成触电死亡。一、发生事故的主要原因1.违反安规“2.2.2 现场勘察应查看现场施工（检修）作业需要停电的范围、保留的带电部位和作业现场的条件、环境及其他危险点等。”的规定，在这次事故中，在现场勘察时没有发现，也无从谈起对同杆架设但不同电源的路灯线路，提出停电、挂接地线的要求。2.管理上存在着较大的问题，图纸和现场实际的接线情况不一致，路灯线与同杆架设的低压架空线路不是同一电源供电，没有在有关资料、线路接线图上标明，这就为事故发生埋下了隐患。 3.违反安规“5.3.1 禁止在有同杆架设的10kV及以下线路带电情况下，进行另一回线路的停电施工作业。若在同杆架设的10kV及以下线路带电情况下，当满足表5-2规定的安全距离且采取可靠防止人身安全措施的情况下，可以进行下层线路的登杆停电检修工作。”表52邻近或交叉其他电力线工作的安全距离（摘选）电压等级（kV）安全距离（m）10及以下1.020、352.563（66）、1103.02204.0而这次事故中，（从事的）工作是调整转接低压负荷工作，他们没有停电，也没有做安全措施就开始干活。我们应该认为，没有停电并做安全措施的设备应视为带电设备。路灯线没有做任何安全措施，应视为带电设备，所以说当路灯亮的时候，小赵就触电了，造成死亡事故。二、启示及教训1.施工作业要严格落实现场勘察制度，根据现场勘察情况制定施工方案。2.应加大施工作业现场的安全管理力度，严格落实现场的“两交底”、工作监护等工作要求。3.要强化安全知识教育力度，提高员工安全风险辨别能力，员工要敢于对违章指挥说“不”。第6集 致命的“工作票”（P76）事故简要经过8月11日，供电所所长通知本所安全员周安排人员去自来水厂机房安装配电板、照明线路及自来水厂机房临时施工电源的拆除和新电源的接引。周安排农电工税和叶去完成此项工作。8月12日，供电所员工范到所里上班时，将11日填好并已经盖上“已执行”章的派工单交给了叶。由于自来水厂工作内容多、材料不够，叶、税两人当日没有完成此项工作，但也未向供电所汇报。8月13日，叶、税两人在供电所不知情的情况下，再次到自来水厂继续工作。由于2号杆(8m电杆，距水厂机房约20m)上预留搭接的线长度不够，二人重新放了三根线，准备下午搭头。18时许，叶到水厂机房楼上安装开关，税(死者)到水厂支线2号杆搭头。18时20分左右，当叶装完开关插座下楼到电杆前，发现税左手抓着线头向右倾倒在横担和导线上，经抢救无效死亡。一、发生事故的主要原因1.无票作业。违反安规“2.3.2 填用第一种工作票的工作为： 2.3.2.2 在全部或部分停电的配电设备上的工作。”本案例中，没有办理工作票。工作人员用已执行完的派工单代替工作票。2.违反安规“10.11.2 使用有绝缘柄的工具，其外裸的导电部位应采取绝缘措施，防止操作时相间或相对地短路。工作时，应穿绝缘鞋和全棉长袖工作服，并戴手套、安全帽和护目镜，站在干燥的绝缘物上进行。”的规定，本次事故中，触电者没有戴手套、没有穿绝缘鞋。3.违反安规“10.11.1 低压带电作业应设专人监护。”的规定。本案例中无人监护单人登杆，导致缺少一级监督，也延误了有效抢救时间。4.安全生产管理流程混乱，且没有有效的监督机制，从管理层到施工人员将安全生产视为儿戏，无视安规中明确规定的要求，工作随意性太大，自己想干就干，想怎么干就怎么干，不申请、不询问、不监督，两天无票作业，管理层却浑然不知。5.施工计划组织不合理，没有提前勘察现场，导致对现场工作量没法掌握，工作人数不足。案例中工作内容有安装配电板、照明线路及水泥厂机房临时施工电源的拆除和新电源的接引，应该说工作量还是比较大的，只安排两个人工作，这说明现场施工组织计划安排不合理。二、启示及教训1.安全管理的松散、工作作风的散漫、现场作业的随意，为事故发生埋下了祸根。2.完善的安全生产管理体系是搞好安全工作的基础，严、细、实的工作作风是搞好安全工作的重要保障。3. 要进一步加强员工的思想教育和业务技能培训，增强员工责任意识，培养员工严肃认真、遵章守规的工作作风。4. 要增强生产计划的刚性管理，规范工作流程，强化工作过程管理。而这次事故中，（从事的）工作是调整转接低压负荷工作，没有停电，也没有做安全措施就开始干活。我们应该认为，没有停电并做安全措施的设备应视为带电设备。工作负责人在现场组织施工作业过程中又没有认真核对现场实际和补充完善安全措施。当路灯亮的时候，就发生了触电事故。3. 工作班成员自我防护能力不强，在施工作业过程中，在路灯线路未挂接地线的情况下就盲目工作。二、暴露出的问题1现场勘察人员责任心不强，现场勘察不到位。工作负责人在组织进行现场勘察时，对作业需要停电的范围勘察不仔细，忽视了同杆架设的不同电源的路灯线路。2对设备运行状况了解掌握不全面。工作票签发人、工作负责人对该低压线路及运行状况不全面掌握，致使在填写、审核及签发工作票时，遗漏了与工作地段低压线同杆架设的路灯线。3作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差。对作业环境中危险点辨识、防范不到位，对现场同杆架设的路灯线路是否已做好安全措施未进行检查、确认。4路灯线路架设、管理不规范。路灯线与同杆架设的低压架空线路不是同一电源供电，但未在线路运行资料、线路接线图上标明。三、此类作业一般安全工作要求1根据工作计划组织进行现场勘察。明确现场作业需要停电的范围、现场保留的带电部分和作业现场的条件、环境及其他危险点等，必要时绘图说明。勘察过程应严格、细致、全面，不能遗漏任何危险点。召开班前会，熟悉作业方案，明确人员分工，做好危险点分析，交代安全注意事项对现场安全措施进行补充。2根据工作任务及现场勘察掌握的现场情况，填写、审核及签发工作票。凡是有可能送电到停电线路的分支线(包括用户线路)都要装设接地线。3工作负责人得到许可人许可后，组织人员进入作业现场，进行现场安全交底，交代安全措施，经危险点告知提问无误后，作业人员在工作票上签名确认。4作业前必须进行现场安全交底工作，使作业人员做到“四清楚”。第六集 致命的“工作票”（P76）一、发生事故的主要原因1.无票作业。违反安规“2.3.2 填用第一种工作票的工作为： 2.3.2.2 在全部或部分停电的配电设备上的工作。”本案例中，没有办理工作票。工作人员用已执行完的派工单代替工作票。2.违反安规“10.11.2 使用有绝缘柄的工具，其外裸的导电部位应采取绝缘措施，防止操作时相间或相对地短路。工作时，应穿绝缘鞋和全棉长袖工作服，并戴手套、安全帽和护目镜，站在干燥的绝缘物上进行。”的规定，本次事故中，触电者没有戴手套、没有穿绝缘鞋。3.违反安规“10.11.1 低压带电作业应设专人监护。”的规定。本案例中无人监护单人登杆，导致缺少一级监督，也延误了有效抢救时间。二、暴露出的问题1.安全生产管理流程混乱，且没有有效的监督机制。从管理层到施工人员将安全生产视为儿戏，无视安规中明确规定的要求，工作随意性太大。不申请、不询问、