心力衰竭与肺水肿.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,心力衰竭与肺水肿,心力衰竭与肺水肿,第1页,心力衰竭,当前研究情况介绍,定义,心力衰竭与肺水肿,第2页,心力衰竭基础病因,原发性心肌病变,1、节段性心肌损害,（注意重症暴发性病毒性心肌病，多见于年轻患者，有类急性冠脉综合征表现）,2、弥漫性心肌损害,3、心肌原发和继发代谢障碍,4、心脏舒张功效障碍,心力衰竭与肺水肿,第3页,急性心梗病理改变,心力衰竭与肺水肿,第4页,心力衰竭与肺水肿,第5页,心力衰竭与肺水肿,第6页,心力衰竭与肺水肿,第7页,心力衰竭与肺水肿,第8页,心力衰竭与肺水肿,第9页,心力衰竭与肺水肿,第10页,心力衰竭与肺水肿,第11页,心力衰竭与肺水肿,第12页,心力衰竭与肺水肿,第13页,心力衰竭与肺水肿,第14页,心力衰竭与肺水肿,第15页,心力衰竭与肺水肿,第16页,心力衰竭与肺水肿,第17页,心力衰竭与肺水肿,第18页,心力衰竭基础病因,压力负荷过重,1、高血压、主动脉狭窄,2、肺动脉高压、肺动脉狭窄,容量负荷过重,1、瓣膜反流性疾病,2、心内外分流性疾病,3、全身性疾病,心力衰竭与肺水肿,第19页,高血压病病理改变,心力衰竭与肺水肿,第20页,心力衰竭与肺水肿,第21页,心力衰竭与肺水肿,第22页,心力衰竭与肺水肿,第23页,心力衰竭与肺水肿,第24页,心力衰竭与肺水肿,第25页,心力衰竭与肺水肿,第26页,心血管系统代偿机能,心脏代偿机能,血管代偿机能,心力衰竭与肺水肿,第27页,心脏代偿机能,心脏代偿,心,跳,加,快,心肌收缩力,心肌纤维拉长,心腔容积增大,心力衰竭与肺水肿,第28页,血管代偿机能,心,功,能,心,输,出,量,动,脉,血,压,血感,管受,壁器,压刺,力激,循,环,氧,含,量,血感,管受,壁器,化刺,学激,血,压,血,管,收,缩,心力衰竭与肺水肿,第29页,心肌病变血液动力学进行性恶化 心排量下降，影响心排量几个原因：,心肌收缩力,前负荷,后负荷,心率,发 病 机 理,心肌张力,心力衰竭与肺水肿,第30页,左室舒张末压（,kPa）,充血,低,排,心,脏,指,数,L/minm,2,2.5,0,0.8,1.6,2.4,心力衰竭,正常,心力衰竭与肺水肿,第31页,心力衰竭病理生理机制,血液动力学异常,心脏泵功效减退,外周循环阻力增高和终末器官异常,神经体液机制,交感神经系统激活,肾素-血管担心素系统-醛固酮系统激,血管加压素激活,心肌损害和心室重塑,心力衰竭与肺水肿,第32页,心力衰竭时机体改变,心输出量,血容量,血压,刺激容量感,受器,醛固酮分泌,钠潴留,刺激渗透压感受,器,水钠潴留,水肿,肺淤血,肺水肿,呼吸困难,缺氧,组织缺氧,中枢神经兴奋性,激动失眠,继续,缺氧,兴奋性,疲劳、头晕、意识不清,静脉淤血,静脉压,反射性引发淋巴回流受阻,+毛细血管内压,氧代谢,酸性产物增加,心力衰竭与肺水肿,第33页,心力衰竭时机体改变,紫绀：组织器官缺氧-氧合血红蛋白+还原血红蛋白,当增加至 5%以上,水,肿,血红蛋白合成,蛋白质吸收,蛋白随尿排出,肾小球滤过率,肝 淤 血,胃 肠 淤 血,肾 淤 血,心力衰竭与肺水肿,第34页,心力衰竭时生化改变,心 力 衰 竭,心肌能量,产生和,贮备不足,心肌能量,利用不足,心肌纤维过分肥大，但,毛细血管却没有对应,增加，,相正确心肌缺血、缺氧,肥大心肌组织压迫毛细,血管血流量 氧,缺氧 心肌三大代谢产物障,碍氧化供能不足,ATP、,磷肌酸、肌糖元合成,能量储存,不能将氧化产生化学能,转变为有效工作能,心肌纤维长久受到牵张,心肌收缩蛋白分子结构发,生改变-心肌收缩性,ATP,酶活性,ATP,分解和能量释放,因能量储存 能量利,用 心肌收缩性,心力衰竭与肺水肿,第35页,临床类型,发病情况：急性；慢性,部位：左、右、全心衰,发病机制：收缩功效障碍型、舒张,功效障碍型,心力衰竭与肺水肿,第36页,心功效分级,主观症状分级,I,级：体力活动不受限制,II,级：体力活动轻度受限,III,级：体力活动显著受限,IV,级：不能从事任何体力活动,心力衰竭与肺水肿,第37页,心功效分级,客观评价标准,A,级：无心血管疾病客观证据,B,级：轻度心血管疾病客观证据,C,级：中度心血管疾病客观证据,D,级：重度心血管疾病客观证据,心力衰竭与肺水肿,第38页,心功效分级,Killip,分级,I,级：急性心梗无心力衰竭,II,级：轻至中度心力衰竭，体检时可听到背部下,半肺野有湿性罗音，也可听到第三心音奔马,律，肺罗音在肺门以下,III,级：严重心力衰竭肺水肿，湿性罗音在肺门以上,IV,级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿,心力衰竭与肺水肿,第39页,临床表现,左心室衰竭常见症状是呼吸困难,右心室衰竭造成全身静脉压升高和外周水肿,症 状 体 征,左心衰竭,易疲劳 心动过速，呼吸急促,呼吸困难,S,3,和/或,S,4,奔马律,阵发性夜间呼吸困难 出汗,端坐呼吸 肺罗音，哮鸣音,右心衰竭,坠积性水肿 颈静脉曲张,腹右上区压痛,外周性水肿,肝大,肝颈反流征,心力衰竭与肺水肿,第40页,试验室及其它检验,X,线,心电图,血气分析,超声心动,放射性核素与磁共振显像,运动耐量和运动耗氧量,创伤性血液动力学检验,心力衰竭与肺水肿,第41页,慢性心力衰竭诊疗,有明确心脏病史,临床上有心功效不全症状和体征,试验室检验：左室舒张末压增高，心排量和射血分数降低,X,线：肺淤血、静脉压升高等,心力衰竭与肺水肿,第42页,诊疗与判别诊疗,依据经典临床症状和体征,与支气管哮喘判别,与右室梗塞伴心源性休克判别,查体没有肺淤血和体循环淤血征，心源性休克可能性极小,心力衰竭与肺水肿,第43页,治疗标准,治疗目标,缓解临床症状和体征,提升运动耐量,预防和逆转心肌损害,降低死亡率和致残率,心力衰竭与肺水肿,第44页,治疗方法,普通疗法,药品疗法,利尿剂：主要作用是抑制钠水重吸收、降低血容量、减轻肺淤血和减轻心脏前负荷。用药标准：排钾和保钾利尿剂同时适用；注意水电平衡和药品间相互作用；依据肾功效选择用药，关键问题是注意出入量平衡,利尿剂作用和利尿剂作用部位（提议使用不一样部位利尿剂）,心力衰竭与肺水肿,第45页,血管扩张剂：主要作用是扩张血管、降低外周阻力、降低心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、改进心功效。依据病情可分别选取硝普钠、硝酸酯类和转换酶抑制剂等,洋地黄制剂：主要作用是增加心排量，增加心肌收缩力，改进心功效,治疗方法,心力衰竭与肺水肿,第46页,ACE,抑制剂：,治疗标准：全部心力衰竭患者均需应用,ACE,抑制剂；需无限期终生服用；剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不按症状改进决定剂量,治疗方法,心力衰竭与肺水肿,第47页,-受体阻滞剂：,作用机理：1、降低交感神经兴奋性,2、受体密度上调,临床试验：,MERIT-HF （,倍他乐克）,CIBIS II （,比索洛尔）,US-Carvedilol （,卡维洛）,治疗方法,心力衰竭与肺水肿,第48页,其它治疗方法：药品包含受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶如氨力农、米力农等。外科手术如左室减容术和心脏移植等；介入治疗如三腔起博器植入等,。,治疗方法,心力衰竭与肺水肿,第49页,急性心力衰竭,诊疗,临床表现,心源性晕厥,心源性休克,心脏骤停,急性肺水肿,心力衰竭与肺水肿,第50页,急性心力衰竭,急诊处理标准,心源性晕厥,（,见相关章节）,心源性休克救治,（,见相关章节）,心脏骤停抢救,（,见相关章节）,心力衰竭与肺水肿,第51页,急性肺水肿病理机制,心力衰竭与肺水肿,第52页,心力衰竭与肺水肿,第53页,心力衰竭与肺水肿,第54页,心力衰竭与肺水肿,第55页,心力衰竭与肺水肿,第56页,心力衰竭与肺水肿,第57页,心力衰竭与肺水肿,第58页,心力衰竭与肺水肿,第59页,急性肺水肿急诊处理,坐位或半卧位，同时两腿下垂,鼻导管给氧：6-8,L/min=40%,氧浓度,面罩吸氧：5-6,L/min=50-60%,12L/min=100%,正压给氧：100%氧吸入后,PaO,2,60 mmHg,脑缺氧、进行性高碳酸血症,心力衰竭与肺水肿,第60页,急性肺水肿急诊处理,吗啡：3-5,mg,静脉注射或者5-10,mg,皮下注射，老年人、低血压、呼吸抑制者禁用或慎用。,速尿：40-80,mg,静脉注射，半小时后可重复加倍使用，不提议按一样剂量继续使用，扩张肺血管作用早于利尿作用。,氨茶碱：0.125,g,或0.25,g+5%,葡萄糖液20,ml，,10-20分钟迟缓静脉注射,心力衰竭与肺水肿,第61页,硝普钠:30,mg+5%,葡萄糖液至50,ml，,起始量10-15,ug/,分（11.5,ml/h），5-10,分钟测血压，以10-15,ug/,分逐步递增，直到肺水肿缓解或血压降至理想水平,最大剂量普通不超出300,ug/min,（30ml/h）,急性肺水肿急诊处理,心力衰竭与肺水肿,第62页,硝酸甘油:10-50,ug/,分静脉滴注，尤其适合冠心病患者,西地兰:0.4,mg+5%,葡萄糖液20,ml,迟缓静脉注射。严重二尖瓣狭窄或急性心肌梗塞6小时之内禁用或慎用,急性肺水肿急诊处理,心力衰竭与肺水肿,第63页,急性肺水肿急诊处理,扩容治疗,1、快速静脉滴注低分子右旋糖酐，直至血压,回升和低灌注症状改进。如同时合并大面,积左室梗塞，则不宜盲目扩容。,2、血管扩张剂异舒吉20-60,ug/min,或硝普钠10,-40,ug/min,静滴，用量不可过大,。,3、多巴酚丁胺5-10,ug/kg/min,或多巴胺1-6,ug/,kg/min,静滴,心力衰竭与肺水肿,第64页,急性肺梗塞并发急性右心衰治疗,吗啡：5-10,mg,或度冷丁50-100,mg,肌肉或静,脉注射（提议稀释2倍再使用）,吸氧：50-100%高浓度湿化氧，流量为6-,8,ml/min。,吸入100%氧后,PaO,2,低于,60,mmHg，,伴脑缺氧表现如嗜睡或迟,钝，应气管内插管正压呼吸,心力衰竭与肺水肿,第65页,溶栓治疗：尿激酶150-200万,U,30,分钟内静脉滴注，注意监测血凝指标。,低分子肝素如速避凝0.4-0.6皮下注射，2次/日,5-7天后，改服华法令2-3,mg/,日至,INR,达2-2.5。,急性肺梗塞并发急性右心衰治疗,心力衰竭与肺水肿,第66页,心力衰竭病例讨论,心力衰竭与肺水肿,第67页,病例资料,姓名：患者，男,68,岁,主诉：发作性胸闷、胸憋伴大汗淋漓,1.5h,现病史：,9,月,7,号早晨,11,：,30,分，外出,购物后上楼至,4,层时，突感心前,区不适、胸闷、胸憋呈进行性加,重伴大汗淋漓，连续约,20,分钟不,缓。,120,抢救，测血压,80/60mmHg,心力衰竭与肺水肿,第68页,病历介绍,抢救车上治疗：,1.,多巴胺静点后血压上升至,130/80mmHg,2.,尿激酶,175,单位溶栓后,30,分钟,转阜外,急诊室治疗：,1.,刚入急诊室突发四肢抽搐、丧失意识、,紫绀，心电示波：室颤,心前区扣击，心外按压后转为窦性心律,心力衰竭与肺水肿,第69页,病历介绍,急诊室治疗：,2.,因血压偏低：多巴胺,300ug/,分泵入,1:2,利多卡因静点,入院诊疗：冠心病,急性下壁、高侧壁、,右室和正后壁心梗,心律失常 室速 室颤,心力衰竭与肺水肿,第70页,病历介绍,危险原因：吸烟史,20,年，,15-20,支,/,日，,高血脂,主要阳性体征：急性病容，双肺背部肺,门以下散在湿性罗音，,以右肺显著。心界不大，,心率,81,次,/,分，心音低钝，,可闻奔马律,心力衰竭与肺水肿,第71页,病历介绍,辅助检验：,1.EKG,2.UCG,3.,凝血,4,项,4.,心肌酶,5.,胸片（共,8,张）,心力衰竭与肺水肿,第72页,治 疗,治疗,一、口服治疗,1.,阿斯匹林,0.3,2.,开搏通,6.25,毫克,2,次,/,日,3.,合心爽,30,毫克,3,次,/,日,4.,通便灵,2,片 晚服,5.,安定,5,毫克 晚服,心力衰竭与肺水肿,第73页,治 疗,肌肉和静脉注射,1.,速必凝,2.,硝酸甘油,住院后情况介绍,9,月,9,日：下午突发肺水肿，血压,80/60mmHg,，吗啡,3,毫克、硝,普钠最大量为,85,微克，多巴胺,心力衰竭与肺水肿,第74页,治 疗,200ug/,分，间断面罩吸氧。,9,月,10,日：,病情仍危重，西地兰，速尿，出入量,平衡：出量大于入量,500-1000,毫升,同时予青霉素,480,万单位静点,2,次,/,日，后改泰能,0.5,，,3,次,/,日,9,月,12,日：病情缓解,心力衰竭与肺水肿,第75页,治 疗,思索问题：,1.,血压,80/60mmHg,是低血压状态或休克？,2.,溶栓后室颤原因？,3.,入院后突发肺水肿原因？,4.,病情缓解后继续治疗？,心力衰竭与肺水肿,第76页,一,九,九,八,年,九,月,七,号,21,时,心力衰竭与肺水肿,第77页,一,九,九,八,年,九,月,九,号,16,时,心力衰竭与肺水肿,第78页,一,九,九,八,年,九,月,十,号,9,时,心力衰竭与肺水肿,第79页,一,九,九,八,年,九,月,十,二,号,9,时,心力衰竭与肺水肿,第80页,一,九,九,八,年,九,月,十,二,号,9,时,心力衰竭与肺水肿,第81页,一,九,九,八,年,九,月,十,三,号,9,时,心力衰竭与肺水肿,第82页,一,九,九,八,年,九,月,十,四,号,9,时,心力衰竭与肺水肿,第83页,一,九,九,八,年,九,月,十,七,号,9,时,心力衰竭与肺水肿,第84页,