公路关键工程管理用表范本索夹制作与防护质量检验报告单.doc

公路工程管理用表 检查表136
索夹制作与防护质量检查报告单
工程名称： 合同号：
承包单位： 编 号：
监理单位： 检查单位：
分项工程名称

工程部位

施工时间

桩 号

图纸号

检查时间

检查项目
规定值或 容许偏差
检查措施
和频率
检 验 结 果
备 注
索夹内径偏差（mm）
±2
量具：每件检查

耳板销孔位置偏差（mm）
±1
量具：每件检查

耳板销孔内径偏差（mm）
+1，-0
量具：每件检查

螺杆孔直线度（mm）
≤L/500
量具：每件检查

壁厚（mm）
符合设计规定
量具：每件检查

索夹内壁喷锌厚度（μm）
不不不小于设计
测厚仪：每件检查

外观鉴定

质量评估
合格
不合格
承包人签字： 年 月 日 监理工程师签字： 年 月 日
青海省公路建设管理局印制