冠心病教学培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,冠心病教学课件,冠心病教学培训,第1页,主要内容,冠心病概述复习,稳定型缺血性心脏病指南（,ACCF/AHA,）,急性冠脉综合征（,AHA,指南）,急性心肌梗死常见并发症处理,双向转诊与小区康复,冠心病教学培训,第2页,冠状动脉性心脏病,冠心病（,Coronary Heart Disease,）,缺血,性心脏病（,Ischemic Heart Disease,）,冠状动脉血流,VS.,心肌需求,不平衡,心肌损害,1979 IAC/WHO,冠心病教学培训,第3页,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary Atherosclerotic Heart Disease,冠状动脉粥样硬化,血管腔狭窄,/,阻塞,和（或）因冠脉功效性改变（痉挛）,心肌缺血缺氧或坏死,占冠心病,90-95%,冠心病教学培训,第4页,其它病因,冠脉畸形,川崎病,梅毒性心脏病,结缔组织病,冠心病教学培训,第5页,动脉粥样硬化进程,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功效受损,CRP:C,反应蛋白,LDL-C:,低密度脂蛋白,冠心病教学培训,第6页,易损斑块,易损斑块破裂和血栓形成是冠心病基础,冠心病教学培训,第7页,危险原因,（不可控制）,年纪,年轻化,男性,40,岁后、女性绝经后,性别,男女,家族遗传背景（后代,2-4,倍）,父母,70,岁心梗，,2,倍,美国,1,岁婴儿尸解，家族史冠脉狭窄,1.4,倍,冠心病教学培训,第8页,危险原因,（不健康生活方式,-,可控制）,吸烟,高血压,脂代谢紊乱,糖尿病,腹型肥胖,缺乏运动,性格与情绪,冠心病教学培训,第9页,其它危险原因,同型半胱氨酸,胰岛素抵抗,纤维蛋白原、凝血因子,病毒、衣原体感染,冠心病教学培训,第10页,吸烟,降低血液中氧含量,血凝块轻易形成,促进粥样斑块发展,血管痉挛,血压一过性升高,危害与吸烟时间及量正相关,冠心病教学培训,第11页,糖尿病,等危症,2/3,死于心脑血管并发症,多支病变、弥漫性狭窄,无痛性心梗,甜蜜杀手,冠心病教学培训,第12页,脂代谢紊乱,中国人冠心病死亡最主要原因,潜在杀手,冠心病教学培训,第13页,高血压,中国人冠心病最主要原因,失控，风险,2,倍，,50%,死于冠心病,血压水平,动脉硬化程度,冠心病危险性,无声杀手,冠心病教学培训,第14页,冠心病分型,WHO,原发性心脏骤停,心绞痛型,心肌梗死型,缺血性心脏病心力衰竭,心律失常型,我国,无症状型（隐匿型）,心绞痛型,心肌梗死型,缺血性心肌病型,猝死型,冠心病教学培训,第15页,诊疗学,病史,既往史,体格检验,试验室与辅助检验,冠心病教学培训,第16页,胸痛,及早识别高危胸痛,不漏诊,不误诊,冠心病教学培训,第17页,常见高危胸痛,高危,心源性,疼痛：,急性冠脉综合征、心肌心包炎,高危非心源性疼痛：,急性主动脉夹层,肺栓塞、张力性气胸,冠心病教学培训,第18页,低危胸痛,消化系统疾病：,反流性食管炎、食管痉挛、,消化性溃疡等,骨骼肌肉疾病：,肋软骨炎、肌肉疼痛、,肋间神经痛等,带状疱疹,精神原因：,恐惧,、焦虑症、抑郁症等,冠心病教学培训,第19页,判断狭窄？,动态心电图,平板运动试验,核素扫描,冠脉造影,冠脉,CTA,易损斑块：,OCT,、虚拟组织成像、斑块,MRI,冠心病教学培训,第20页,心电图,全部ST改变都是冠心病吗？,演变动态复查,冠心病教学培训,第21页,平板运动试验,冠心病教学培训,第22页,不可判读ECG,ECG,基线影响,ST,段判读,LBBB,心室起搏,左室肥厚,使用洋地黄,电解质紊乱、电解质紊乱,早期复极综合征,冠心病教学培训,第23页,运动试验阳性,目标心率：,(,2,20,-,年纪,),，次极量为,85%,出现经典心绞痛,严重心律失常,SBP,下降,1.33KPa(10mmHg),或上升至,27.9 KPa(210mmHg),ST,段压低,0.1mV,，连续,2,分钟,冠心病教学培训,第24页,心电活动平板试验,活动板试验是冠心病诊疗主要筛选伎俩,对,CAD,预测，特异性,70,，敏感性,90,女性,CAD,运动,ECG,异常率高于男性（,32,对,23,）。,对症状不经典病人，运动试验阴性可排除心绞痛和,CAD,冠心病教学培训,第25页,冠心病教学培训,第26页,运动心电图,运动前,运动中,运动后,冠心病教学培训,第27页,冠脉造影 VS 冠脉CTA,冠心病教学培训,第28页,冠脉CTA,阴性预测值,95%,，但狭窄率准确诊疗不佳（假阳性或高估病变比率），尤其是钙化病变。,PCI,术后：大部分金属支架内再狭窄在,CT,上评定受限。,胸痛,Triple Rule Out,扫描（,ACS,、肺栓塞、主动脉夹层）,冠心病教学培训,第29页,核素心肌显像,冠心病教学培训,第30页,判断心肌受损？,心肌酶学,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶,肌钙蛋白、肌红蛋白,冠心病教学培训,第31页,肌钙蛋白,在,AMI,早期，敏感性劣于肌红蛋白,在,3,6,小时，敏感性,50%,在,10,16,小时，敏感性基本上为,100%,连续约,7,10,天,注意：,肌钙蛋白不是完美检验,单次肌钙蛋白阴性不能排除,ACS,或,AMI,第一次肌钙蛋白漏诊,16-25%,AMI,患者,假阳性率为,3-13%,冠心病教学培训,第32页,炎症指标,hs-CRP,：一个炎性标志物，利于识别易损性斑块，应用于冠心病危险分层。,髓过氧化酶：提醒易损性斑块存在，应用于冠心病危险分层。,缺血修饰白蛋白：在缺血,/,再灌注发生时早期诊疗率高、敏感性高、阴性预测价值高,冠心病教学培训,第33页,稳定型缺血心脏病,稳定型心绞痛,冠心病教学培训,第34页,稳定？,其一是指病情稳定，心绞痛发生频率、连续时间诱因及缓解方式均相当固定；,其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定原因。,冠心病教学培训,第35页,诊疗,危险评定,静息影像评定心脏结构与功效,负荷影像学和,CTA,评定,冠脉造影,治疗和随访,冠心病教学培训,第36页,高危,不能用非冠脉疾病解释,LVEF,10%,运动平板：,ST,压低,2mm,，,ST,抬高，,VT/VF,冠脉钙化积分,400Au,CTA,提醒多支病变,70%,狭窄，或左主干,50%,狭窄,冠心病教学培训,第37页,治疗,危险原因控制,改进预后,缓解症状,冠脉血运重建,冠心病教学培训,第38页,危险原因控制,饮食调整,脂肪酸,总热量,7%,，反式脂肪酸,总热量,1%,，胆固醇,200mg,/,d,多吃新鲜水果、全谷、蔬菜,降低钠摄入,多方式控制体重,BMI,：,18.524.9kg/m,2,腰围：男性,102cm,，女性,88cm,基础体重下降,510%,有氧运动、心脏康复计划,防止应激与抑郁,空气清新,冠心病教学培训,第39页,戒烟（6A）,问询吸烟情况（Ask）,劝说戒烟（Advise）,评定戒烟意愿（Assess）,帮助提供戒烟方案（Assist）,安排戒烟随访（Arrange）,防止被动吸烟（Avoid）,冠心病教学培训,第40页,控制三高,无禁忌者中高剂量他汀治疗,糖尿病患者HbA1C7%,适当降压治疗，BP0.80,，不需要置入支架,FFR0.80,，缺血性病变,为功效信息，生理学指标,有创检验，价格昂贵,冠心病教学培训,第45页,插入PCI短片一两个？,冠心病教学培训,第46页,急性冠脉综合征,冠心病教学培训,第47页,概念,冠状动脉粥样硬化病变基础上，病变,斑块不稳定,斑块破裂、出血、血栓形成,冠状动脉不完全或完全性堵塞,冠状动脉内血流量降低一系列病理生理过程临床综合征,稳定斑块,易损斑块,冠心病教学培训,第48页,急性冠脉综合征,冠心病教学培训,第49页,ACUTE CORONARY SYNDROMES,NQwMI,UA,QwMI,Tn,CK-MB,ST-elevation ACS,NonST-elevation ACS,UA,NSTEMI,STEMI,冠心病教学培训,第50页,STEMI诊疗标准,必须最少具备,1+1/4,两条,：,1,、心肌坏死血清心肌标识物浓度,动态演变,2,、缺血性胸痛临床病史,3,、心电图动态演变：,ST,改变或,LBBB,4,、新,Q,波,5,、影像学证据：心肌活力丧失或节段性室壁运动异常,冠心病教学培训,第51页,AHA,STEMI,指南,冠心病教学培训,第52页,再灌注治疗决议,以时间为基础,STEMI,欲行再灌注治疗患者,初诊于可行,PCI,医院,初诊于不能行,PCI,医院,*,*,存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行,PCI,医院，不论延迟时间,DIDO:,door-in door-out,FMC:,first medical contact,DIDO,时间,30,分钟,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间,90,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间越快越好，且,120,分钟,（推荐,I,证据级别,B,）,若,FMC-,器械时间,120,分钟，,30,分钟内给予溶栓药品,（推荐,I,证据级别,B,）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,(,推荐,IIa,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗,(,推荐,IIa,证据级别,B),冠脉造影诊疗,药品治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol;61:xxx-xxx.,冠心病教学培训,第53页,强调“总缺血时间”概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,抢救系统,医院,患者相关延迟,快速开启,EMS,人员在首次接触患者后做,12,导联,ECG,直接将患者转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,90,分钟,快速将患者从不能行,PCI,医院转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,120,分钟,时，若无禁忌证，应在不能实施,PCI,医院里，实施溶栓,治疗,。证据：,B,当溶栓治疗作为初始再灌注策略，应该在抵达医院,30,分钟内,实施。证据：,B,CLASS a,对于,STEMI,患者，发病时间在,12,至,24,小时,内，有连续缺血临床和,/,或心电图证据，再灌注治疗是合理。,直接,PCI,是首选策略。证据：,B,冠心病教学培训,第59页,PCI,能力医院再灌注治疗,CLASS I,STEMI,患者应在缺血症状,12,小时内行直接,PCI,。证据：,A,有溶栓治疗禁忌证,STEMI,患者，应在缺血症状,12,小时内行直接,PCI,，不论,FMC,时间延迟。证据：,B,STEMI,伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接,PCI,，不论,MI,发病时间延迟。证据：,B,推荐类别,证据级别,缺血症状发生,12,小时,I,A,缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，不论转运延迟时间,I,B,心源性休克或急性严重心力衰竭，不论发生心肌梗死时间,I,B,症状发生后12至二十四小时仍存在连续缺血证据,IIa,B,无血流动力学障碍患者行直接,PCI,同时干预非梗死相关血管,III,：有害,B,冠心病教学培训,第60页,CLASS IIa,STEMI,患者，假如发作,12,至,24,小时内有临床和,/,或心电图连续缺血证据，直接,PCI,是合理。证据：,B,CLASS III:,HARM,血流动力学稳定,STEMI,患者，不应该对非梗死动脉行直接,PCI,治疗。,证据：,B,冠心病教学培训,第61页,血栓抽吸,CLASS a,患者接收急诊,PCI,血栓抽吸术是合理。证据：,B,RCA,远端闭塞,介入治疗后,冠心病教学培训,第62页,直接,PCI,支架应用,CLASS I,在直接,PCI,治疗时置入支架（裸支架或药品洗脱支架）对,STEMI,患者有效。证据：,A,对于出血风险较高、无法进行,1,年双重抗血小板治疗（,DAPT,）或预计,1,年后进行侵入性或手术治疗患者，适宜置入裸支架。证据：,C,CLASS III:,对无法进行延长,DAPT,治疗或不耐受,STEMI,患者而言，应防止在直接,PCI,时置入药品洗脱支架，不然会增加过早停用一个或两种药品时支架内血栓形成风险。证据：,B,冠心病教学培训,第63页,直接,PCI,抗栓治疗,CLASS I,直接,PCI,前应给予阿司匹林,162,至,325,毫克。,证据：,B,PCI,术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：,A,推荐类别,证据级别,阿司匹林,162-325 mg,负荷剂量,I,B,81-325 mg,维持剂量（终生）,*,I,A,81 mg,为优选维持剂量,*,IIa,B,冠心病教学培训,第64页,直接,PCI,抗栓治疗,应在直接,PCI,过程中或术后尽早给与,STEMI,患者负荷剂量,P2Y12,受体抑制剂,。,直接,PCI,置入支架（,BMS,或,DES,）,STEMI,患者，应给予,1,年,P2Y12,抑制剂维持剂量治疗。,推荐类别,证据级别,P2Y,12,受体阻滞剂,负荷剂量,氯吡格雷：,600 mg,尽早或,PCI,时,I,B,普拉格雷：,60 mg,尽早或,PCI,时,I,B,替格瑞洛：,180 mg,尽早或,PCI,时,*,I,B,维持剂量,BMS或DES置入后：连续服用1年,氯吡格雷：,75 mg/d,I,B,普拉格雷：,10 mg/d,I,B,替格瑞洛：,90 mg/d,*,I,B,DES,置入后,氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛,*,1,年后继续服用,IIb,C,有卒中或,TIA,病史患者服用普拉格雷,III:,有害,B,冠心病教学培训,第65页,直接,PCI,抗栓治疗,CLASS a,直接,PCI,治疗后，患者适宜每日服用,81mg,阿司匹林,而非较高维持剂量。证据：,B,在服用普通肝素（,UFH,）,STEMI,患者进行直接,PCI,治疗（不论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（,GP,）,IIb/IIIa,受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级,A,）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级,B,）或双片剂埃替非巴肽。证据：,B,冠心病教学培训,第66页,直接,PCI,抗栓治疗,CLASS b,STEMI,患者直接,PCI,治疗前，在预导管插入试验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂可能较为合理。,在,STEMI,患者进行直接,PCI,治疗过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：,B,在患者植入药品洗脱支架过程中，能够考虑连续使用超出,一年,P2Y12,抑制剂。证据：,C,CLASS,有中风或短暂性脑缺血发作病史患者不可使用普拉格雷。证据：,B,冠心病教学培训,第67页,直接,PCI,抗栓治疗,CLASS I,对于进行直接,PCI,STEMI,患者，推荐以下抗凝方案：,注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂。证据：,C,有没有普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：,B,CLASS a,对于含有高出血风险进行直接,PCI,治疗,STEMI,患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂联合治疗。证据：,B,CLASS:,磺达肝癸钠含有引发导管血栓风险，不宜作为单一抗凝药品用于辅助,PCI,治疗,。证据：,B,冠心病教学培训,第68页,非,PCI,能力医院再灌注治疗,CLASS I,在无禁忌证时，当预期直接,PCI,不能在,FMC120,分钟内实施时，应在缺血症状发作,12,小时内进行溶栓治疗。证据：,A,CLASS a,存在,PCI,禁忌症和,PCI,不起作用时候，假如在发病,12,至,24,小时内有临床和,/,或心电图上缺血证据出现，大面积心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对,STEMI,患者进行溶栓治疗是合理。证据：,C,推荐类别,证据级别,缺血症状,12,小时,I,A,症状发生后12-二十四小时仍存在连续缺血证据或血流动力学不稳定,IIa,C,ST,段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在,aVR,导联,ST,段抬高,III:,有害,B,冠心病教学培训,第69页,转运,PCI,年,ACCF/AHA,指南中，假如患者就诊于无法进行,PCI,治疗医疗中心，且无法确保转运后首次医疗接触,-,球囊扩张时间,小于,90,分钟,，则应进行溶栓治疗。,新,ACCF/AHA,指南指出，假如患者就诊于无法进行,PCI,治疗医疗中心，若考虑转运以行,PCI,，则需确保首次医疗接触,-PCI,时间,小于,120,分钟,，不然应考虑,30,分钟内进行溶栓治疗。,多项随机对照试验（,RCT),均显示伴随转运延迟，直接,PCI,相比溶栓治疗优势逐步降低，延迟超出,120,分钟二者预后基本相同。,若延迟在,90-120,分钟之间，转运,PCI,依然优于溶栓治疗。,冠心病教学培训,第70页,PCI方式,直接,PCI,（不先溶栓）显著获益,挽救,PCI,（溶栓未通者）有获益,易化,PCI,（溶栓已通者）无获益有害,延迟,PCI,（溶栓后,1-7,天）获益,冠心病教学培训,第71页,溶栓治疗适应证,就诊早（发病,3,小时且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗条件,假如发病时间,20,分钟心肺复苏，或者,3,周内进行过手术；,不能压迫血管穿刺,活动性消化系统溃疡或近期（,2-4,周）肠道出血,当前正应用抗凝剂：,INR,水平越高，出血风险越大；,75,岁患者,冠心病教学培训,第74页,溶栓药品,第一代溶栓药品：不含有纤维蛋白选择性。尿激酶（,UK,）、链激酶,(SK);,常造成全身性纤溶活性增高,第二代：纤维蛋白选择特征。人重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）是临床应用最广泛溶栓药品，经过基因工程技术制备。对全身性纤溶活性影响较小。,第三代,:,主要采取基因工程改良天然溶栓药品，,t-PA,衍生物。溶栓治疗选择性更强，适合弹丸式静脉推注，药品剂量和不良反应均降低，使用更方便。瑞替普酶,(r-PA),，兰替普酶,(n-PA),等。,冠心病教学培训,第75页,溶栓药品,替奈普酶,:3050mg,溶于,10ml,生理盐水静脉推注。体重,60kg,，剂量为,30mg,；体重每增加,10kg,，剂量增加,5mg,，最大剂量为,50mg,。,瑞,替普酶,:10U,溶于,5-10ml,注射用水，,2min,以上静脉推注，,30min,后重复上述剂量。,阿替普酶,:,全量,100mg 90min,加速给药法,:,首先静脉推注,15mg,随即,0.75mg/kg,在,30min,内连续静脉滴注,(,最大剂量不超出,50mg),，继之,0.5mg/kg,于,60min,连续静脉滴注。,冠心病教学培训,第76页,溶栓治疗局限,在全部,AMI,患者中大约仅有,l,3,适宜溶栓治疗,用药后,90,分钟再通率最多到达6,5%,，到达,TIMI 3,级血流者至多,50-55,；,溶栓治疗后因为残余狭窄存在，大约,15-30,缺血复发；,0.3-1,发生颅内出血。,冠心病教学培训,第77页,出血并发症,溶栓治疗最主要危险是出血，尤其是颅内出血（,ICH,），致死率很高。,应该停顿溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。,依据临床情况，,ICH,患者应该输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。,使用甘露醇等降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗,。,冠心病教学培训,第78页,溶栓时抗血栓治疗,Class I,1.,接收溶栓治疗,STEMI,患者应给予,阿司匹林,（负荷剂量,162-325mg,）和,氯吡格雷,（年纪,75,岁负荷剂量,75mg,）,证据,A,2.,接收溶栓治疗,STEMI,患者继续口服阿司匹林（证据：,A,）和氯吡格雷（天天,75mg,），应连续,最少,14,天,（证据：,A,），最好长达,1,年（证据：,C,）。,冠心病教学培训,第79页,溶栓时抗血栓治疗,Class I,1.,接收溶栓治疗再灌注,STEMI,患者应接收,抗凝治疗为最少,48,小时,，,且住院天数连续达,8,天或到达在栓塞部位血运重建为止为最正确,。证据：,A,推荐方案包含：,a.,普通肝素,：静脉推注和输液给药，,使,48,小时内或至血运重建后，,APTT,到达正常值,1.5-2.0,倍。证据：,C,b.,依诺肝素,：依据年纪，体重，和肌酸酐去除率给药，给予静脉注射，然后在,15,分钟内经过皮下注射,直至住院天数连续达,8,天或到达在栓塞部位血运重建为止,。证据：,A,c.,磺达肝癸,：初始剂量静脉注射,2.5,毫克，假如预计肌酐去除率大于,30,毫升,/,分钟，然后在,24,小时内由每日皮下注射给药，连续住院时间达,8,天或直至血运重建。证据：,B,冠心病教学培训,第80页,溶栓后转院,CLASS I,有,心源性休克,或,严重心衰,STEMI,病人，马上转移到含有,PCI,资质医院进行冠状动脉造影，不论,MI,发病时间延迟。,证据：,B,CLASS b,STEMI,患者,未能再灌注,或,溶栓治疗后再闭塞,，紧急转移到含有,PCI,资质医院进行冠状动脉造影是合理。,证据：,B,已经接收溶栓治疗,STEMI,患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有,PCI,资质医院进行冠状动脉造影仍是合理。证据：,B,冠心病教学培训,第81页,择期介入治疗,（延迟有创治疗，,Delayed Invasive Management,）,Class I,STEMI,满足以下任意一条者，可经过心导管术完成血运重建：,1.,首发症状演变而来心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：,B,）,2.,出院前无创性心肌缺血评定为中到高危（证据等级：,B,）,3.,住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级,C,）,冠心病教学培训,第82页,Class,IIa,再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建指证，在可能情况下应尽快进行。（证据等级：,B,）,溶栓治疗后病情平稳,STEMI,，出院前有行冠脉造影指证。在可能情况下应尽快进行，,24,小时内最正确，但应防止在溶栓后最初,2-3,小时内。,推荐类别,证据级别,心源性休克或急性重度心力衰竭,I,B,出院前非侵入性缺血评定为中高危患者,I,C,自发性或轻微活动诱发心肌缺血,I,C,溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）,IIa,B,溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-二十四小时,IIa,B,溶栓成功二十四小时后稳定*患者,IIb,B,心肌梗死二十四小时后稳定患者，对完全闭塞梗死动脉行延迟PCI,III,：无获益,B,冠心病教学培训,第83页,药品,介入策略,易化,PCI,是经,PCI,前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板,b/a,受体拮抗剂。,易化,PCI,在,年,AHA,指南更新中推荐级别仅为,b,。,三项溶栓治疗相关回顾性研究显示,溶栓后,PCI,能够降低再发心肌梗死和,2,年死亡风险,。,新版指南和,版,ESC,指南都提议转运介入检验,/,治疗最好在溶栓,3,24,小时,进行。,若患者临床稳定，且,STEMI,大于,24,小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行,PCI,治疗。,冠心病教学培训,第84页,出院前非梗死相关动脉,PCI,治疗,Class,I,对于具自发性心肌缺血症状患者，除基本,PCI,治疗之外，需同时进行单独非梗死相关动脉,PCI,治疗。（证据等级：,C,）,Class,IIa,对于无创性评定为中到高危患者，除了基本,PCI,治疗之外，有同时进行单独非梗死相关动脉,PCI,治疗指证。（证据等级：,B,）,冠心病教学培训,第85页,STEMI,冠状动脉旁路移植术,CABG,Class,I,急诊,CABG,适应症：出现连续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其它高风险特点,STEMI,患者和冠状动脉解剖特点不适于进行,PCI,治疗患者。（证据级别：,B,）,提议在,STEMI,患者需要手术修复其心脏射血机械故障时进行,CABG,手术。（证据级别：,B,）,Class,IIa,血流动力学不稳定和需要急诊,CABG,手术治疗,STEMI,患者使用机械支持循环是合理。（证据级别：,C,）,Class,IIb,级,没有发生心源性休克、不适合行,PCI,治疗或溶栓治疗,STEMI,患者，发病后,6,小时内能够考虑急诊,CABG,手术治疗。（证据级别：,C,）,冠心病教学培训,第86页,STEMI,常规药品治疗,Class,I,没有禁忌证全部,STEMI,患者，,受体阻滞剂,应在住院期间以及出院后连续使用。（证据：,B,级）,STEMI,患者发病,24,小时内口服,受体阻断剂,出现以,下,症状者中一项或一项以上者,禁用,：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其它口服,受体阻断剂禁忌证（,PR,间期超出,0.24,秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，,高,反应性气道疾病）。（证据：,B,级）,冠心病教学培训,第87页,抗血小板治疗,推荐,PCI,后,双联抗血小板,治疗时间,最少,1,年,。,直接,PCI,患者推荐应用,氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛,（,类推荐，,B,级证据）,溶栓治疗辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。,冠心病教学培训,第88页,硝酸盐,硝酸甘油可经过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改进心肌缺血症状和体征，普通不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着主要作用。,静脉硝酸甘油治疗,STEMI,和高血压或,HF,是有用。硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、,RV,梗死、,24,至,48,小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。,STEMI,恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。,冠心病教学培训,第89页,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂对降低心肌梗死面积或再梗死率没有有益作用。,对不能耐受,受体阻滞剂患者，钙通道阻滞剂治疗对减轻心肌缺血、降低血压、控制心房颤动心室率可能是有用，需注意左室收缩功效不全。,禁忌使用,短效硝苯地平,，因为可引发低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。,冠心病教学培训,第90页,Class,I,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统抑制剂：,对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于,0.40,STEMI,患者，在发病后最初小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂（,ACEI,）。（证据水平：,A,级）。,对于有适应症不过不耐受,ACEI,STEMI,患者应该使用血管担心素受体阻断剂（,ARB,）。（证据水平：,B,级）,调脂药品：,全部没有禁忌证,STEMI,患者适适用初步或连续高强度他汀类药品治疗。（证据水平：,B,级）,止痛药：,吗啡是缓解疼痛首选药，尤其是伴有急性肺水肿患者。,非甾体抗炎药品和选择性环氧合酶,酶（,COX-2,）抑制剂可能与增加死亡风险。,冠心病教学培训,第91页,STEMI,并发症,-,心源性休克,Class I,不论心肌梗死后多久，由,STEMI,后泵衰竭诱发心源性休克患者，只要有适应证就推荐应用,PCI,或,CABG,到达紧急血管再通。（证据级别,B,）,不宜应用,PCI,或,CABG,STEMI,和心源性休克患者推荐纤溶治疗。（证据级别,B,）,Class a,药品治疗不快速稳定,STEMI,后心源性休克患者,推荐使用,主动脉内球囊反搏,（,IABP,）。证据：,B,Class b,左室辅助循环设备可能对难治性心源性休克有用。证据：,C,冠心病教学培训,第92页,植入型心律转复除颤器（,ICD,）,STEMI,发作后,48,小时以上患者假如怀疑室性心动过速,/,心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引发，提醒应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗。（证据级别,B,）,冠心病教学培训,第93页,ICD指南适应证更新,年,ACCF/AHA/HRS,心律失常器械治疗指南,摘录,（,ClassI,）,伴有器质性心脏病自发性连续性,室速,，不论血流动力学稳定或者不稳定（证据水平,B,）。,心肌梗死后,40,天,以上，,NYHA,心功效分级,级或,级，左心室射血分数（,LVEF,）,35,（证据水平,A,）。,心肌梗死后,40,天,以上，,NYHA,级，,LVEF 30,（证据水平,A,）。,陈旧性心肌梗死伴非连续性室速，,LVEF 40,，电生理检验可诱发室颤或者连续性室速（证据水平,B,）。,冠心病教学培训,第94页,ICD,83,岁男性急性心梗后,2,月，重复晕厥，心电图统计房颤长,RR,间期、室速,植入,ICD,，选取单极除颤导线。,冠心病教学培训,第95页,非,ST,抬高急性冠脉综合征诊治进展,冠心病教学培训,第96页,NSTE-ACS,分类,NSTE-ACS,cTn,正常,cTn,增高,心电图正常或不能确定,心电图,ST,段和（或）,T,波异常,不稳定性心绞痛,NSTEMI,冠心病教学培训,第97页,不稳定心绞痛（,UA,）诊疗,初发型心绞痛：,1,个月内新发生心绞痛。,恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，连续时间延长，诱发心绞痛活动阈值显著减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级,(CCS,-IV),，病程在,1,个月之内。,静息心绞痛：心绞痛发生在休息或平静状态，发作,20min,以上。,梗死后心绞痛：指,AMI,发病,24h,后至,1,个月内发生心绞痛。,变异型心绞痛：发作时心电图显示,ST,段暂时性抬高。,年中国,NSTE-ACS,指南,年,AHA NSTE-ACS,指南,冠心病教学培训,第98页,危险分层,加拿大心脏病学会,(CCS),心绞痛分级标准,分级,特,点,级,普通日常活动比如走路、登楼不引发心绞痛，心绞痛发生在猛烈、速度快或长时间体力活动或运动时,级,日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风靡走或情绪波动后活动,级,日常活动显著受限，心绞痛发生在平路普通速度行走时,级,轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作,冠心病教学培训,第99页,NSTE-ACS早期危险分层,项目,高风险（最少具备以下一条）,中度风险（无高风险特征但具备以下任一条）,低风险（无高、中度风险特征但具备以下任一条）,病史,48h,内缺血症状恶化,既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用,ASA,胸痛特点,长时间（,20min,）静息时胸痛,长时间（20min）静息时胸痛但当前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解,过去,2,周内新发,CCS-,级心绞痛，但无长时间（,20min,）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能,临床表现,缺血引发肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年纪75岁,年纪70岁,心电图,静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），avR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或连续性心动过速,T,波倒置,0.2mV,，病理性,Q,波,胸痛时心电图正常或无改变,心脏损伤标志物,显著增高（即 cTnT0.1ug/L）,轻度增高（即,cTnT,0.01ug/L,但,0.1ug/L,）,正常,冠心病教学培训,第100页,冠心病教学培训,第101页,早期,风险评定,-,风险积分系统,1.,GRACE,积分系统,：优点在于对多项指标进行评定,，但需电脑软件或上网测得,（,http,：,/www.outcomes.org/grace,）。,冠心病教学培训,第102页,GRACE,积分,依据,GRACE,积分评定,NSTE-ACS,患者住院期和,6,个月死亡风险。,GRACE,积分,140,尽快在,24,小时内冠脉造影。,风险分类,住院期,出院至,6,个月,GRACE,积分,病死率（,%,）,GRACE,积分,病死率（,%,）,低,108,1,88,3,中,109-140,1-3,89-118,3-8,高,140,8,118,8,冠心病教学培训,第103页,CRUSADE,出血风险评定,NSTE-ACS,患者现有缺血风险造成心血管事件（包含死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引发出血风险（包含胃肠道和其它主要脏器出血）。出血与缺血对死亡率影响一样主要。,危险原因,积分,危险原因,积分,基线血细胞容积（,%,）,性别,31.0,9,男性,0,31.0-33.9,7,女性,8,34.0-36.9,3,糖尿病,37.0-39.9,2,否,0,40.0,0,是,6,冠心病教学培训,第104页,CRUSADE,出血风险评定,危险原因,积分,危险原因,积分,肌酐去除率（ml/min）,心率,（次,/min,）,15,39,70,0,16-30,35,71-80,1,31-60,28,81-90,3,61-90,17,91-100,6,91-120,7,101-110,8,120,0,111-120,10,121,11,收缩压,（,mmHg,）,心力衰竭,90,10,否,0,91-100,8,是,7,101-120,5,外周血管疾病或卒中,121-180,1,否,0,181-200,3,是,6,201,5,冠心病教学培训,第105页,CRUSADE,出血风险分级,风险,积分,出血发生率（,%,）,很低,1-20,3.1,低,21-30,5.5,中度,31-40,8.6,高,41-50,11.9,很高,51-91,19.5,冠心病教学培训,第106页,TIMI,危险评分,总分：,0-7,分,低危：,0-2,分,中危：,3-4,分,高危：,5-7,分,冠心病教学培训,第107页,危险分层,-,出前院风险评定,出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件风险评定。,应就临床病程复杂性、左心室功效、冠脉病变严重程度、血运重建情况及残余缺血程度进行仔细评定，以选择适当二级预防，提升患者生存率，改进其生活质量。,冠心病教学培训,第108页,处理流程,冠心病教学培训,第109页,药品治疗,：,抗缺血及止痛药品治疗,Class I,UA/NSTEMI,病人,48,小时内应使用,静脉硝酸甘油,。（证据级别：,B,）,除非存在以下之一或更多证据，,UA/NSTEMI,病人,24,小时内,应开始口服,-,阻滞剂,：（,1,）心衰征象；,(2,）低输出状态证据；,(3,）心源性休克增加风险；,(4),其它,阻滞剂相对禁忌证，如,PR,间期,0.24s,、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：,B,）,除非有左心功效不全证据或其它禁忌证，对连续或重复发作缺血及,-,阻滞剂有禁忌证,UA/NSTEMI,病人，初始治疗应给,非二氢吡啶类钙拮抗剂,（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：,B,）,如不存在低血压（收缩压,100mmHg,或较基线下降,30mmHg,以上）或其它已知禁忌证，伴有肺淤血或,LEVF0.4,UA/NSTEMI,病人,24,小时内口服,ACEI,（证据级别：,A,）,冠心病教学培训,第110页,Class IIa,1.,应用硝酸甘油依然不能控制缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下,静脉给予吗啡,（证据级别：,B,）,冠心病教学培训,第111页,（二）,抗血小板治疗,冠心病教学培训,第112页,抗血小板治疗,入院后尽快给予,阿司匹林,治疗，只要能耐受则需要,长久,口服（证据级别：,A,）,在胃肠道不能耐受阿司匹林患者中，使用负荷量,+,维持量：,氯吡格雷,（证据级别：,B,），或普拉格雷（,PCI,患者中，证据级别：,C,），或,替格瑞洛,（证据级别：,C,）,冠心病教学培训,第113页,中高危,UA/NSTEMI,患者拟行,PCI,治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：,A,）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别,A,），第二种抗血小板药品选择以下,PCI,前：