食品生产小作坊具体申请书.doc

食品生产加工小作坊生产许可申请书

□初次 □变更 □延续 □补领

申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期： 年 月 日

声 明

按照《湖北省食品安全条例》及《湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理措施（试行）》规定，本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其她申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。
特此声明。

（签字或盖章）
年 月 日
一、申请人基本状况
申请人名称

经营者（负责人）姓名

食品生产加工小作坊生产许可证编号
（变更、延续申请时填写）
营业执照注册号

社会信用代码
（身份证号码）

住所（经营场合）

生产加工地址

联 系 人

联系电话

传 真

电子邮件

变更事项
或
补领因素

（变更、延续、补领申请时填写）
备 注

二、经营者(负责人)及重要从业人员
序号
姓名
身份证号
岗位及职务
文化限度、专业

三、 产品信息表
（具体填写参照《食品分类目录》）
序号
食品类别
类别编号
类别名称
品种明细

四、食品生产重要设备、设施清单
序号
名称
规格/型号
用途

数量

四、食品生产重要设备、设施清单
序号
名称
规格/型号
用途

数量

受理意见

受理人员签字：　　　　　　　　　 年　　月　　日
审核意见

审核人员签字：　　　　　　　　　 年　　月　　日
审批意见

审批人员签字： 年　　月　　日
平常监督
管理机构

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管理人员

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