肠痈(急性阑尾炎)的临床路径.doc

肠痈（急性阑尾炎）中医临床途径
　　 肠痈(急性阑尾炎：单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）中医临床途径原则住院流程
（一）合用对象。中医诊断:第一诊断为肠痈。（TCD编码 BWＶ０20)
　 　　 西医诊断：第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）(ICＤ-10：K3５．９02/Ｋ3５.101/K3５.003）
行阑尾切除术(ＩCD９CM－3:47．09）
（二） 诊断根据。
1　 中医诊断原则:参照《中医病证诊断疗效原则》（中华人民共和国中医药行业原则ＺY/T０01.2-94）。
(1）、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。
（２）、可伴发热，恶心呕吐,便秘或腹泻。
(3)、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛,腹肌紧张。腰大肌实验阳性,结肠充气实验阳性，肛门指检,直肠前壁右上方有触痛。
（4） 、血白细胞总数及中性粒细胞增高。

2 　西医诊断原则根据《临床诊断指南—外科学分册》（中华医学会编著人民卫生出版社)
(1)病史:转移性右下腹痛（女性涉及月经史、婚育史);
（２）体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、
腰大肌实验、结肠充气实验、闭孔内肌实验;
（3） 实验室检查：血常规、尿常规,如可疑胰腺炎，查尿蛋白酶源Ⅱ。
（4） 辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等;有
右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周边炎或脓肿形成；
（5） 鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时，行Ｂ超等检查；疑似妇科疾病时,请妇科会诊。
（三)治疗方案旳选择。
根据《临床诊断指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。根据一般高等教育“十一五”国家级教材《中医外科学》
1.诊断明确者,建议手术治疗。
2．对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),需向患者或家属具体交待病情；如不批准手术，应充足告知风险，予加强抗炎保守治疗。
3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗
４.患者适合并接受中医治疗。
(四)原则住院日为７－10天
（五）进入途径原则。
1. 第一诊断中医符合肠痈，TCＤ编码　ＢWV02０。西医诊断符合急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码，IＣD－10：Ｋ35．902/K３5．1０1／K35.00３
2. 有手术适应证,无手术禁忌证;
3. 如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊解决(检查和治疗）,也不影响第一诊断时,亦可进入途径。
（六） 中医证候学观测
四诊合参,收集该病种不同证候旳主症、次症、舌、脉特点。注意证候旳动态变化。
(七）入院检查项目
1. 血常规、尿常规;
2. 凝血功能、肝肾功能；
3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
4. 心电图;
5. 其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
（八） 治疗措施
１.手术治疗:阑尾切除术。手术日为住院当天。术后标本送病理检查。术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏实验检查。
2选择用药
抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指引原则》（卫医发〔〕28５号)执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑;明确感染患者,可根据药敏实验成果调节抗菌药物。
3、辨证施治。术后第一到三天开始
（1）湿热内蕴
证候：初起为上腹痛,或脐周边疼痛，或全腹部疼痛;经1~12（一般4~６)小时后转移至右少腹，呈持续性疼痛，痛处固定，压痛、反跳痛明显，伸直或牵拉右腿则痛增,病人行走时常将身体前弯,卧床时喜右髋轻屈位以减轻腹痛。伴食欲不振,恶心或有呕吐,大便次数增多。多有低热,或中档度发热，甚至高热。舌红苔黄腻,脉弦。
治法:清热解毒，通里攻下，活血化瘀。
方选:消脓汤加减
金银花３0g 败酱草30g 冬瓜仁３0g 紫花地丁20g     
蒲公英２0g 大黄后下１5g 当归15g      赤芍15g   　 　
香附10g   黄柏12g    黄连１2g      黄芩1２g
煎服法:每日一剂,每剂水煎取汁3０0ml，分三次口服。增进残存感染旳吸取和肠道功能旳恢复。
(2)湿热未尽:
症状:阑尾炎术后,已矢气排便,腹痛已消失，但食欲不振,或有轻微恶心及口干,精神欠佳,手术切口轻微疼痛。舌质淡红，苔微黄腻,脉濡或滑。
治法:清热化湿健脾,佐以行气活血.
方选：温胆汤合四逆散加减:
黄芩10g 　 　竹茹1０g　 陈皮１0g 　 　 法半夏10g
茯苓10ｇ 　 白术１0g 　 柴胡12g 　 枳壳10g
赤芍10g 　 红花1０ｇ　 　木香10g 　 甘草6g
煎服法:每日一剂,每剂水煎取汁300ml，分三次口服。
4．中药灌肠：
　 　 通里攻下、清热解毒，增进术后肠功能恢复。重要采用承气灌肠液术后行灌肠治疗，方剂如下:
生大黄（后下）２0g 芒硝3０g 　 　 厚朴20g 　 枳实20g
赤芍20ｇ 　 　 　木香10g
水煎５00ml,行灌肠。
5.红外线伤口照射,以增进伤口愈合
四、穴位艾炙：双侧足三里、阑尾穴位艾炙以增进术后肠功能恢复。
(九)出院原则(环绕一般状况、切口状况、第一诊断转归)。
1. 患者一般状况良好，恢复正常饮食；
2. 体温正常,腹部无阳性体征，有关实验室检查成果基本正常;
3. 切口愈合良好(可在门诊拆线）。
(十)有无变异及因素分析。
1. 对于阑尾周边脓肿形成者，先予抗炎治疗；如病情不能控制,行脓肿引流手术，或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。
2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增长。
3. 住院后浮现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增长。
ﻬ肠痈（急性阑尾炎）中医临床途径表单
合用对象：中医诊断:第一诊断为肠痈。
　　 西医诊断:第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）(ICD-1０：K35.902／K35.101/Ｋ３5.０03）行急诊阑尾切除术(ＩＣD9CM-３：4７.09)
患者姓名:　 　 性别:　　 　年龄： 　　门诊号: 　 　住院号: 　
住院日期: 　年 月 日 出院日期: 年 月 日 原则住院日:≤10天
时间
住院第１天(急诊手术)
住院第２天(术后第1天）
住院第3天(术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史,体格检查。采集中医四诊信息
□ 书写病历
□ 上级医师、术者查房
□ 制定治疗方案
□ 完善有关检查和术前准备
□ 交代病情、签订手术知情批准书
□ 告知手术室,急诊手术
□ 完毕手术和术后病程记录
□ 上级医师查房
□ 汇总辅助检查成果
□ 完毕术后第1天病程记录
□ 观测肠功能恢复状况
□ 中医辩证予以中药口服

□ 上级医师查房
□ 观测患者切口有无血肿、渗血
□ 完毕术后第２天病程记录

重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ Ⅰ级护理
临时医嘱:
□ 术前禁食水
□ 急查血、尿常规(如门诊未查）
□ 急查凝血功能
□ 肝肾功能
□ 感染性疾病筛查
□ 心电图
□ 胸透或者胸部Ｘ光片
□ 手术医嘱
长期医嘱:
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食(如肠道功能未恢复则继续禁食)
□ 抗炎治疗
□ 穴位贴敷，伤口频谱治疗
□ 中药汤剂日一剂
临时医嘱：
□ 中药灌肠
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 术后半流食
临时医嘱:
□ 根据患者状况决定检查项目
重要
护理
工作
□ 入院评估：一般状况、营养状况、心理变化等
□ 术前准备
□ 术前宣教
□ 观测患者病情变化
□ 嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□ 中医治疗护理
□ 观测患者一般状况，切口状况
□ 患者下床活动有助于肠功能恢复，观测患者与否排气
□ 饮食指引
□ 中医治疗护理
病情变异记录
□无　　□有,因素：
1.
2.
□无 □有，因素：
1.
2.
□无 □有,因素:
１.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名

时间
住院第4天(术后第3天)
住院第5天(术后第4天）
住院第6-10天
（术后第5－9天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 切口换药
□ 观测进食状况及一般生命体征
□ 必要时复查血常规及有关生化指标
□ 完毕术后第３天病程记录
□ 抗菌药物:如体温,白细胞数正常,伤口状况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□ 观测切口状况,有无感染
□ 检查及分析化验成果
□ 检查切口愈合状况与换药
□ 拟定患者出院时间
□ 向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□ 开具出院诊断书
□ 完毕出院记录

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ Ⅱ级护理
□ 半流食
临时医嘱：
□ 复查血常规及有关指标（据状况)
长期医嘱：
□ Ⅲ级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 出院
重要护理工作
□ 观测患者一般状况及切口状况
□ 鼓励患者下床活动，增进肠
功能恢复
□ 观测患者一般状况及切口状况
□ 鼓励患者下床活动，增进肠
功能恢复
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指引
病情
变异
记录
□无　 □有,因素：
1.
２.
□无 □有，因素:
1．
２.
□无 □有,因素:
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师
签名