医疗机构注销具体申请书样本.doc

批准文号：（ ）卫医销字（ ）第（ ）号

医 疗 机 构 申 请 注 销 登 记
注 册 书

医疗机构名称： （章）

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）

法定代表人 签字：
（重要负责人）签字：

申请日期： 年 月 日

（一）重要事项登记
名 称

地 址

所有制形式

登记号（原医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
开户银行

开户银行帐户

医疗机构
申请注销
登记理由
法定代表人（负责人）签字：
年 月 日
上级主管
部门意见
年 月 日
（二）提交文献、证件及上级主管部门意见
办理注销
登记提交
文献证件

医疗机构送交许可证副本
公章状况
登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
印模：

送件人签字： 收件人签字：
年 月 日
备 注

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记
受 理
人 员
意 见
签字： 年 月 日
审 查
人 员
意 见
签字： 年 月 日
主审人
意 见
签字： 年 月 日
局 长
核 批
签字： 年 月 日
（四）归档和公示状况
文献、证
件、资料
归档状况
档案管理人员签字： 年 月 日
注销医疗
机构公示
刊登状况

公 章
销 毁
情 况
销毁执行人： ，
销毁日期: 年 月 日
备 注