消毒产品卫生安全评价报告备案申请表.doc

受理编号：豫卫消备申( )第 号

受理日期： 年 月 日

消毒产品卫生安全评价报告
备案申请表

产品名称：
剂型/型号：
申请单位： （公章）

申请日期：

河南省卫生和计划生育委员会制

产品名称
中文

英文

剂型/型号

产品类别
□ 第一类 □ 第二类
生产公司
中文名称

英文名称

地址

联系电话

联系人

在华
责任单位

名称

地址

联系电话

联系人

传真

邮 编

保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效，复印件和原件一致，与生产销售产品相符。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此导致的一切后果。

产品责任单位（签章） 法定代表人（签字）

年 月 日

注：进口产品须填写“英文名称”和“在华责任单位”栏。

申请资料：
（一）《消毒产品卫生安全评价报告备案申请表》一份；
（二）《消毒产品卫生安全评价报告》（一式二份），内容涉及：
1、标签（铭牌）、说明书；
2、经实验室认证检查机构出具的检查报告（含结论）；
3、经备案且在有效期内的公司标准或质量标准；
4、产品配方（或消毒器械元器件、结构图）；
5、生产公司卫生许可证〔或进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文献及报关单〕。

注：请根据所提供的材料名称编制材料目录，材料内容规定参见国家卫生计生委《消毒产品卫生安全评价规定》。
审
查
意
见

签字： 年 月 日
领
导
审
批
意
见

按照《消毒产品卫生安全评价规定》，经审查， 备案。

签字： 年 月 日
备
案
文
号
豫卫消备字（ ）第 号

有效期： 月 日至 年 月 日

消毒产品卫生安全评价报告

产品名称：
剂型/型号：
产品责任单位： （盖章）
评价日期：

产品责任单位名称

产品责任单位地址

法定代表人/负责人

电话

邮 编

实际生产单位名称

实际生产单位地址

实际生产公司卫生许可证号

法定代表人
/负责人

进口产品报关单号

该产品属于哪类产品
第一类（ ） 第二类（ ）
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的规定
是（ ）否（ ）
标签（铭牌）、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》及相关标准、规范的规定。
是（ ）否（ ）
检查项目是否齐全
是（ ）否（ ）
检查结果是否符合规定
是（ ）否（ ）
产品公司标准（质量标准）是否符合规定
是（ ）否（ ）
该产品的类别是否与公司卫生许可的类别相适应
是（ ）否（ ）
产品配方是否添加了严禁使用的原材料
是（ ）否（ ）
产品配方是否与实际生产产品配方一致
是（ ）否（ ）
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
是（ ）否（ ）
所用原材料是否合格
是（ ）否（ ）
原材料所用量是否符合相关法定规定
是（ ）否（ ）
评价结论：消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定规定。
是（ ）否（ ）
承诺：本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责，保证所提供标签（铭牌）、说明书、检查报告（含结论）、公司标准或质量标准、产品配方、消毒器械元器件、结构图真实、有效，与所生产销售的产品相符，并承担相应的法律责任。

一、基本情况

二、评价资料
（一）标签（铭牌）、说明书；
（二）检查报告（含结论）；
（三）公司标准或质量标准；
（四）国产产品生产公司卫生许可证；
（五）进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文献及报关单；
（六）产品配方；
（七）消毒器械元器件、结构图。

备注：
1.经营使用单位索证时，产品责任单位提供的卫生安全评价报告资料涉及标签（铭牌）、说明书、检查报告结论、国产产品生产公司卫生许可证、进口产品生产国（地区）允许生产销售的证明文献及报关单；
2.卫生安全评价报告备案时，产品责任单位需提供一式两份，一份为卫生计生行政部门存档，一份为公司存档；
3.（一）、（三）、（四）和（五）为原件或复印件，（二）、（六）和（七）为原件。复印件应由产品责任单位加盖公章；
4.本表应使用A4规格纸张打印，资料按顺序排列，逐页加盖产品责任单位公章，并装订成册。