医疗机构变更具体申请书.doc

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称 (章)

登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)

法 定 代 表 人 (章)
(重要负责人)

申请日期 年 月 日

批准文号 字( )第 号

中华人民共和国卫生部制

申请变更登记事项
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名 称

地 址

法定代表人
(重要负责人)

类 别

服 务 对 象

服 务 方 式

诊断科目

一
床位(牙椅)

备注
提交文献、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文献、证件

申请变更登记理由

法定代表人
（重要负责人）签字： 年 月 日

医疗机构地址：
邮编： 联系人： 电话：
上级主管部门签订意见

年 月 日 （章）
设立地旳区（县）卫生局意见

年 月 日 （章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理

人员

意见

受理告知编号：

签字： 年 月 日
审 查

（调查、

核算）

人 员

意 见

签字: 年 月 日

核准变更登记事项
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核 准 变 更 后 登 记 事 项
名 称
地 址
法定代表人(重要负责人)
类别
服务对象
服务方式
诊断科目
床位(牙椅)
备注:
主审人
意 见

签字: 年 月 日
分管局长
意 见

签字: 年 月 日
局 长
意 见

签字: 年 月 日

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公示状况
登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
核准日期
领证人签字

领证日期

联系地址

电话

发证人签字

发证日期

登记文献、
证件、资料
归档状况

档案管理人员签字: 年 月 日
医疗机构
登记公示
刊登状况
记 录

记录人签字: 年 月 日
备 注