临床医师实践技能应试指导建议(病史采集和病例分析)专家讲座.pptx

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第1页,病史采集,-15,分,病例分析,-20,分,答题时间,-20,分钟,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第2页,病史采集,病史采集是搜集病史资料过程，是诊治疾病第一步。,完整和准确病史资料对疾病诊治有极其主要作用。,病史采集为医师体格检验提供重点、为深入进行试验检验提供线索。,一些疾病经过病史采集可确立诊疗。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第3页,病史采集中技巧与方法,问诊要抓住重点，条理分明,以主诉为中心，有目标、有层次、有次序地问询。,主诉症状问深问透。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第4页,现病史,诊疗经过,相关病史,与该病相关其它病史,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第5页,问诊六要素,起病情况与患病时间；,主要症状特点；,病因与诱因；,病情发展与演变；,伴随症状；,诊治经过。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第6页,与该病相关其它病史问诊：,（,可为判别诊疗提供资料）,既往史 个人史 月经史 婚姻生育史 家族史,病程中普通情况,（这些内容对于评定患者病情轻重和预后、对判别诊疗均能提供主要参考）如：,精神状态 饮食 大便 小便 睡眠 体重改变,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第7页,病史采集（举例一）,简明病史,-,上消化道出血,患者男性，47岁，,黑便,2天伴,呕血,I,次。,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者,现病史及相关内容,写在答题纸上。,此病人可能为,消化性溃疡。,注意围绕此诊疗及相关判别诊疗采集病史。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第8页,六要素,起病情况与患病时间；,主要症状特点；,病因与诱因；,病情发展与演变；,伴随症状；,诊治经过。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第9页,现病史采集,依据主诉及相关判别问诊,黑便出现时间,黑便性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血 性状与量，用以判断出血总量。,（主要症状特点）,黑便同时有没有腹痛，发烧及解便时肛门坠胀感。以了解出血病因 。,（伴随症状）,有没有冒酸、胃部不适。有没有胃痛、腹胀、黄疸等。,（发病前相关症状）,起病前有没有饮酒、暴饮暴食,、粗糙食物、药品等。,（病因与诱因）,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第10页,诊治经过,（,发病后处理经过）,用药情况，效果怎样；,血压、心率、血常规等测定结果；,有没有做相关检验如胃镜、钡餐等,。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第11页,相关病史,上消化道出血常见相关病因,胃炎、溃疡病。,肝炎、肝硬化病史。,非甾体类药品使用、抗凝药品使用史。,判别以上引发上消化道出血相关疾病。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第12页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第13页,病史采集（举例二）,简明病史,-,呼吸道感染,患者男性，25岁 重复,咳嗽,伴,脓痰,2年，加重3天。,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人诊疗可能为,支扩伴感染。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第14页,现病史采集,依据主诉及相关判别问诊,咳嗽性质与特点。咳嗽出现时间与规律,（时间及体位影响等）,脓痰颜色、气味、量及体位关系。有没有咯血。,（咳痰特点）,每次发作诱因、连续时间、有没有发烧、胸痛、呼吸困难等。3天来加重原因 。,（诱因及伴随症状）,患病以来精神、饮食、睡眠、大小便、体重 改变。,（普通情况）,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第15页,诊治经过,去过哪家医院就诊，检验情况。,治疗情况（详细用药），疗效怎样。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第16页,相关病史,与支扩伴感染相关疾病病史如：,有没有百日咳 支气管肺炎,支气管哮喘 结核病史等,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第17页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第18页,病史采集（举例三）,简明病史,男性，,30,岁，间断,喘息,发作,5,年，加重,1,周。,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人诊疗可能为,支气管哮喘。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第19页,现病史采集,依据主诉及相关判别问诊：,起病时情况：,患病,5,年来何时发病，起病急缓？,发病诱因：,有没有激发原因，如：花粉、动物、食物、运动、气候、感染等,主要症状特点,：呼吸困难是吸气性还是呼气性？与运动、,体位是否相关？可否自行或药品缓解？有没有规律？夜间？每年连续时间？,伴随症状,：是否有哮鸣音、咳嗽、咳痰、意识障碍、咯血、胸痛等，有没有双下肢水肿、尿少？,普通情况,，大小便，饮食、睡眠。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第20页,诊治经过,去过哪家医院就诊，检验情况。如：肺功效、心电图、血气分析。,治疗情况（有否用过支气管舒张剂（,2,受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱）糖皮质激素），疗效怎样。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第21页,相关病史,有否药品过敏史,与该病相关其它病史：,过敏性疾病（过敏性鼻炎、湿疹）病史、心脏病、慢性支气管炎、肺结核等病史，吸烟史，过敏性疾病家族史。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第22页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第23页,病史采集（举例四）,女性，,28,岁。,尿少、水肿,7,天,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人可能为,：肾病综合征,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第24页,诱因：有没有前驱感染，水肿症状了解,水肿出现时间,水肿出现急缓,开始出现部位及发展情况,全身性或局部性,是否对称,凹陷性或非凹陷性,是否与体位相关,水肿部位有没有红肿热痛,依据主诉及相关判别问诊,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第25页,伴随症状,是否有尿量异常（较患病前尿量改变）、血尿及尿中泡沫有否？,心悸、气促,咳嗽、咳痰、咯血,是否伴有头昏、头痛,是否伴有腹胀,腹痛,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第26页,起病后诊治经过,去过哪家医院就诊，检验情况。,治疗情况疗效怎样。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第27页,相关病史,既往是否患有心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病。,水肿是否与饮食、药品、月经、妊娠等原因相关。,是否有慢性消耗性疾病及营养不良。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第28页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第29页,病史采集（举例五）,心律失常,患者男性，40岁，六个月多来间断发作性,心悸,，近20分钟再次发作。,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人可能为,阵发性室上性心动过速,引发心悸。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第30页,现病史采集,依据主诉及相关判别问诊,发作诱因，间隔时间，每次发生是否突然及连续时间，脉率和脉律，,（心悸诱因 ）,发作时详细症状，怎样恢复，此次发作与以往是否相同。,（详细表现心悸特点）,有没有心前区疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。,（心悸伴随症状）,患病以来精神、饮食、睡眠、大小便、体重 改变。,（普通情况）,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第31页,现病史采集,诊治经过,六个月来做过哪些检验？心电图等。诊疗为何病？,每次发病治疗情况怎样，缓解原因等。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第32页,相关病史采集,药品过敏史,与心悸相关其它病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。,个人吸烟及饮酒史。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第33页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第34页,病史采集（举例六）,简明病史,患者男性，,70,岁，突发,胸闷,，,咳,粉红色泡沫样,痰,1,天。既往有高血压病史。,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人可能为,急性左心衰,。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第35页,依据主诉及相关判别问诊,病因,：患高血压病病时间、程度及治疗情况,诱因,：有没有血压升高、感染、输液过快、劳累等,咯血痰,详细性状及量，与呼吸、体位、活动关系，是否混有食物,伴随症状,：有没有发烧、胸痛、端坐呼吸、烦躁、少尿、黄疸，是否有身体其它部位出血,普通情况,：大便、饮食、睡眠、体重,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第36页,诊治经过,是否到医院就诊？做过哪些检验？心电图等。诊疗为何病？,治疗用药情况。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第37页,相关病史采集,药品过敏史,与该病相关其它病史。如有没有类似发作，有没有其它、心脏病、肺病、出血性疾病史及结核接触史。职业和吸烟史。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第38页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第39页,病史采集（举例七）,女性，,34,岁，突发,胸痛、憋气、咯血,10,小时,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人可能为,肺栓塞,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第40页,依据主诉及相关判别问诊,发病诱因,：长久卧床、手术等,胸痛,部位、性质、是否放射，胸痛连续时间及呼吸和体位关系,咯血,量和性状,呼吸困难,程度，加重和缓解方式,伴随症状,：有没有发烧、咳嗽、咳痰、下肢水肿,患病以来,普通情况,：精神情况、饮食、睡眠、大小便,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第41页,诊治经过,是否到医院就诊？做过哪些检验？,治疗用药情况。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第42页,相关病史采集,药品过敏史,与该病相关其它病史：有没有心脏病、肺疾病及结核病史。,个人职业，是否服用避孕药。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第43页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第44页,病史采集（举例八）,女性，,50,岁，进食油腻食物后，右上腹不适伴,恶心、呕吐,一天。,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人可能为,胆囊炎,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第45页,依据主诉及相关判别问诊,呕吐,起病情况：,诱因,、急缓、呕吐时间和地点。,呕吐物,性质,：有没有胆汁、粪臭味等。,伴随症状,：有没有腹痛、腹泻、头痛、发烧、黄疸等。,大小便、饮食、睡眠等,普通情况,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第46页,诊治经过：,是否到医院就诊,做过哪些检验（血常规、,B,超等）,相关病史,有否药品过敏史,与该病相关其它病史：有没有胆囊结石、有没有高血压、有没有青光眼、有没有前庭疾病等,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第47页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第48页,相关腹痛临床特点,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第49页,急性胰腺炎腹痛临床特点,腹痛,：95%急性胰腺炎患者腹痛是首发症状,其特点：,突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，,腹痛程度轻重不一，呈连续性，伴阵发性加重，,伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，,疼痛向腰背部呈带状放射，,疼痛为普通解痉药不能缓解，,进食可加剧疼痛。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第50页,急性胰腺炎判别诊疗,消化性溃疡急性穿孔,有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，,X,线腹部平片。,胆石症及急性胆囊炎,有胆绞痛史。,Murphy,征阳性，,B,超及,X,线胆道造影有助诊疗。,急性肠梗阻,腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。,心肌梗死,有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第51页,病史采集（举例九）,女性，,17,岁，,恶心、呕吐,伴上,腹痛,1,天,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人可能为,急性胃炎,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第52页,依据主诉及相关判别问诊,发病诱因,、有没有不洁饮食史,呕吐,方式，呕吐发生时间，呕吐物性质有没有咖啡色液体,腹痛,性质、特点、连续时间，呕吐后腹痛情况,有没有发烧、黄疸等,伴随症状,大小便、饮食、睡眠等,普通情况,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第53页,诊治经过：,是否到医院就诊？,做过哪些检验（血常规等），治疗情况怎样？,相关病史,有否服用药品,与该病相关其它病史：有没有溃疡病及慢性胃炎史,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第54页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第55页,病史采集（举例十）,简明病史,-,腹泻,患者女性，30岁，,腹泻,3天,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,此病人很可能为,急性肠炎,。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第56页,现病史采集,依据主诉及相关判别问诊,有没有不洁饮食、生冷食物等，,（诱因）,三天来天天排便次数，大便性状，量及气味等。,（腹泻特点）,有没有发烧、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻关系。有没有肠外表现如关节炎等。,（伴随症状）,三天来饮食、睡眠、小便及体重改变,（普通情况）,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第57页,诊治经过,三天来有没有到医院就医，做过什么检验，如大便常规及细菌学检验、血常规等。,怎样治疗，效果怎样？,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第58页,相关病史采集,药品过敏史,与该病相关其它病史。既往有没有类似发作及流行病史。,心理及情绪对此病影响。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第59页,问诊技巧,条理性强、能抓住重点,能够围绕病情问询,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第60页,病史采集（举例十一）,男性，,35,岁，重复发作性,上腹痛,10,余年，,突发猛烈疼痛半小时。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第61页,答 题 要 点,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第62页,（一）现病史,发病,诱因,：劳累？精神担心？进餐不妥？,腹痛,发作特征和病程，腹痛性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位关系。,是否伴有腹胀，有没有排便、排气等,伴随症状,。,全身中毒症状。,大小便、饮食、睡眠、体重等,普通情况,。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第63页,（二）相关病史,有没有药品过敏史？,有没有类似发作？,有没有胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第64页,诊 断 考 虑：,消化性溃疡穿孔,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第65页,相同主诉,男性，,36,岁，突发,上腹剧痛,8,小时,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第66页,病史采集（举例十二）,男性，,18,岁，左上,腹部外伤,10,天，突发,心,慌,、出虚汗,4,小时。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第67页,诊 断：,失血性休克,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第68页,（现病史）,受伤,详细情况：,状态、体位、作用力方向、部位。,受伤后情况,：疼痛、神态。,受伤后,生命体征及腹部体征,。,大小便、饮食等,普通情况,。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第69页,诊治经过：,受伤后处理情况,?,有否到医院？,用药情况,?,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第70页,（相关病史）,肝病、寄生虫病史,出血倾向,药品过敏,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第71页,病史采集（举例十三）,女性，,54,岁，间断大,便,带,血,伴有排便次数增,加和排便不畅感近,2,个月。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第72页,诊 断,直 肠 癌,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第73页,（现病史、诊治经过）,大便性状，便血色泽和量,伴随症状：腹胀、腹痛和下坠感,有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发烧等,体重改变等普通情况,检验情况（,Hb,、,OB,、肛查或镜检）,治疗效果,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第74页,（相关病史）,有没有肠道炎症,既往肛肠疾病,药品过敏及抗凝药品应用,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第75页,考 试 例 题,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第76页,简明病史：男性，70岁，突发,胸憋,，咳,粉红色泡沫样痰,4小时。既,往,高血压,病史30年,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，,请将怎样问询该患者,现病史及相关内容,写在答题纸上。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第77页,初步诊疗(,仅供考官参考，不记分,)：急性左心衰竭,评分关键点：(总分15分),一、问诊内容(13分),(一)现病史(10分),1.依据主诉及相关判别问询(8分),病因：高血压程度及治疗情况,1分,诱因：有没有情绪激动、劳累、感染、输液过快等,1分,呼吸困难特点：与呼吸、体位、活动关系,1分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第78页,咯血痰详细性状及量,2分,伴随症状：有没有发烧、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其它部位出血,2分,大便、饮食、睡眠、体重,1分,2、诊疗经过(2分),是否到医院就诊?作过哪些检验?,1分,治疗用药情况?,1分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第79页,(二)相关病史(3分),是否有药品过敏史,1分,与该病相关其它病史：有没有类似发作，有没有其它心,脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史,2分,二、问诊技巧(2分),条理性强、能抓住重点,1分,能够围绕病情问询,1分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第80页,简明病史：女性，26岁，腰痛伴血尿2天,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史，请将怎样问询该患者现病史及相关内容写在答题纸上。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第81页,初步诊疗(仅供考官参考，不记分)；,尿路结石,评分关键点：(总分15分),一、问诊内容(13分),(一)现病史(10分),1、,依据主诉及相关判别问询(8分),是否进食引发红色尿药品、食物，是否与月经、,外伤等相关,2分,是否全程血尿及血尿颜色等,2分,伴随症状：排尿困难或中止、膀胱刺激征、发冷发烧肾区包块、疼痛有没有放射等,2分,食欲、睡眠、体重改变等普通情况,2分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第82页,2、诊疗经过(2分),是否到医院就诊?做过哪些检验?(尿常规、,KUB),1,分,治疗用药情况?,1分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第83页,(二)相关病史(3分),有否药品过敏史,1分,相关其它病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等,2分,二,、问诊技巧(2分),条理性强、能抓住重点,1 分,能够围绕病情问询,1分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第84页,简明病史：女性，,35,岁，消瘦、多食伴心悸,2,周,要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简明病史请将怎样问询患者现病史及相关内容写在答题纸上。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第85页,初步诊疗,(,仅供考官参考，不记分,),：甲状腺功效亢进症,评分关键点：,(,总分,15,分,),一、问诊内容,(13,分,),(,一,),现病史,(10,分,),1,、依据主诉及相关判别问询,(8,分,),发病诱因：劳累、精神担心,1,分,体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮,下脂肪降低、皮肤松弛,(,消瘦指体重较平时显著下降或下降超出正常,10,),2,分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第86页,饮食量比平时增加情况，饮食量与体重改变关系,2,分,心悸发生时间，脉率快慢、是否规整,1,分,有没有气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有没有情绪改变,1,分,有没有多饮、多尿，大便和睡眠情况,1,分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第87页,2,、诊疗经过,(2,分,),是否到医院就诊，作过哪些检验,?,1,分,治疗用药情况,?,1,分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第88页,(,二,),其它相关病史,(3,分,),是否有药品过敏史,1,分,与该病相关其它病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史,2,分,二、问诊技巧,(2,分,),条理性强、能抓住重点,1,分,能够围绕病情问询,1,分,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第89页,病例分析,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第90页,病 例 分 析,依据所提供病例摘要分析、讨论,结合基本临床医学知识和实践知识经验,作出所提供病例诊疗及判别诊疗,实际上就是怎样采取正确逻辑思维方法分析病例,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第91页,病例分析相关问题,诊疗及诊疗依据,诊疗,主诉-,往往仅一、两句话，但确是病例主要症状表现，与所诊疗疾病亲密相关。,一个有经验临床医生在了解主诉后普通都会对本例病人疾病诊疗有一个大致范围。,考虑诊疗时要结合患者性别、年纪。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第92页,病例分析相关问题,如：,重复右上腹痛六个月,排便次数增加，大便带血3个月,胸痛、咳嗽、咯血2个月,尿频、尿急、尿痛伴发烧一天,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第93页,病例分析相关问题,病史：,对主诉详细描述（即对主诉中症状特点及相关问题详细说明）,经过对病史详细了解可使诊疗范围缩小,查体及辅助检验：,是帮助医生诊疗客观指标，若辅助检验很全方面，可直接明确诊疗,经过以上三项内容对病例可作出初步诊疗,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第94页,病例分析相关问题,比如：,女性，重复右上腹疼痛六个月。,六个月来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做,B,超：胆囊结石。,PE：,阳性体征：墨非氏征（+）。,试验室检验：血常规：,WBC：10X10,9,/L，N：78%。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第95页,病例分析相关问题,诊疗依据,对所作出诊疗，按症状、体征及各项支持初步诊疗辅助检验,次序列出,。,判别诊疗,从所提供病例中症状及查体、辅助检验中排除所考虑初步诊疗中症状相同其它疾病。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第96页,病例分析相关问题,深入检验,为明确初步诊疗、排除判别诊疗所安排检验,治疗标准,依据诊疗及病情，列出治疗方案。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第97页,病例分析（举例一）,-,男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带血1周入院。,-,患者2月前无显著诱因出现刺激性咳嗽，有少许白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发烧，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为,“,呼吸道感染,”,经抗生素及中药治疗，症状缓解不显著。,-1,周前在上述症状同时出现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。,-,患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无显著减轻。,-,既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第98页,病例分析（举例一）,-,查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。,-,辅助检验：,Hb120g/L,WBC8.1X10,9,/L,胸部,X,线片：右上肺有一约 3,cmx4cm,卵,园,形块状影，边缘含糊毛糙。,依据以上病例摘要，请写出诊疗及判别诊疗；深入检验及治疗标准。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第99页,病例分析（举例一）,分析步骤,此病例病史特点（也就是诊疗依据）,老年男性，起病迟缓，病程短。,无显著诱因出现刺激性咳嗽2月，近1周痰中带血，伴右胸痛。无发烧、心悸、盗汗等。,经抗感染治疗无效。,既往有长久吸烟史。无慢支炎史及结核史。,查体发觉右上肺不足干鸣。,辅助检验胸片示右肺上叶有块状影，边缘含糊毛糙。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第100页,病例分析（举例一）,诊疗及诊疗依据,初步诊疗,依据以上病史特点考虑 ：支气管肺癌,判别诊疗,与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血相关疾病,肺炎,-特点：起病急，有畏寒发烧等,慢支炎,-特点：慢性过程，重复发作，抗感染有效,肺结核,-特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸片块影有钙化等,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第101页,病例分析（举例一）,深入检验,目标是明确初步诊疗及排除其它判别诊疗,胸部,CT,片,纤维支气管镜及活检。,痰脱落细胞检验，,CEA。,腹部,B,超。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第102页,病例分析（举例一）,治疗标准,手术,化疗、放疗等,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第103页,病例分析（举例二）,-,男性，56岁，干部。重复头晕、头痛1年。,-,患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛时无旋 转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及 生活。上述症状未引发重视。,-3,月前体检时发觉血压140/90,mmHg,，,未服药。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无显著改变。,-,既往 体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药 物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第104页,病例分析（举例二）,-,查体：,T、P、R,正常。,BP145/95mmHg。,普通情况好，体形稍肥胖。余无异常。,-,辅助检验：,血常规，尿常规正常。大便常规正常。,依据以上病例摘要，请写出诊疗及判别诊疗；深入检验及治疗标准。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第105页,病例分析（举例二）,分析步骤,此病例病史特点（也就是诊疗依据）,老年男性，起病迟缓，病程长。,间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。曾测血压高于正常。,有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。,查体血压145/95,mmHg，,大小便常规正常。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第106页,病例分析（举例二）,诊疗及诊疗依据,初步诊疗,依据以上病史特点考虑：原发性高血压病1级,判别诊疗,与继发性高血压判别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾性高血压等）,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第107页,病例分析（举例二）,深入检验,确定高血压程度，查血脂、血糖、肾功、,X,线胸片、心电图、眼底检验,血钾,动态血压监测,治疗标准,非药品治疗。,降压药品治疗：合理用药，终生服药。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第108页,病例分析（举例三）,男性，35岁，农民，重复上腹痛5年，加重1周伴呕血一次。,患者于5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时显著，进餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，不伴呕吐。进食不妥及情绪不好时可诱发，每年冬春季节易复发，曾服过中药可缓解，未行检验。,1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约300,ml。,无显著心悸、头晕等。急诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无显著改变。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第109页,病例分析（举例三）,既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。,查体：生命体征平稳。普通可，巩膜无黄染，上腹正中有压痛，无反跳痛及肌担心。,Murphy（），,移浊（）。,辅助检验：,Hb132g/L,，,WBC5.5X10,9,/L,，,PLT250X10,9,/L,。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第110页,病例分析（举例三）,分析步骤,此病例病史特点（也就是诊疗依据）,中年男性，起病迟缓，病程长。,5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时显著，进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症状因饮食及情绪原因可诱发，有季节性。,1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约300,ml。,无显著心悸、头晕等。,发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体重无显著改变。无特殊用药史。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第111页,病例分析（举例三）,无肝脏及胆道疾病史。,查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。,所做试验室检验中血常规正常。,诊疗及诊疗依据,初步诊疗：,依据以上病史特点考虑：,消化性溃疡 并出血,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第112页,病例分析（举例三）,判别诊疗,（与可引发上腹痛其它疾病判别）,慢性胃炎,-呕血者较少，腹痛无显著规律，进餐可加重。,胃癌,-,45,岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。,慢性胆囊炎、胆石症,-右上腹痛，向右肩背放射。,Murphy,（+），,可伴发烧。,肝硬化,-有乙肝或饮酒史，有肝功效减退其它表现及门脉高压表现。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第113页,病例分析（举例三）,深入检验,确定消化性溃疡诊疗，排除其它判别诊疗。,X,线钡餐检验或胃镜检验。,大便潜血试验。,腹部,B,超。,乙肝两对半。,治疗标准,普通治疗,抗溃疡治疗（抗,HP,及抗溃疡治疗）。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第114页,病例分析（举例四）,女性，22岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕5月，加重伴心慌1周入院。,患者5月来无显著诱因出现乏力、头晕、面色苍白。但仍能照常上班，,近1周症状加重伴活动后心慌。曾到当地医院检验为“贫血”（详细不详），未坚持服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。,发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重改变不大。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第115页,病例分析（举例四）,既往体健，无胃病史，无药品过敏史。近2年月经量多，有血块。无痛经。,查体：体温正常，脉搏100次/分，血压正常。普通可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。,试验室检验：,Hb65g/L,RBC3.0X10,9,/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%WBC7.0X10,9,/L,PLT210X10,9,/L,尿常规（），大便潜血（）,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第116页,病例分析（举例四）,分析步骤,此病例病史特点（也就是诊疗依据）,青年女性，起病迟缓，病程长。,无显著诱因出现乏力、头晕。近1周加重伴心悸。,近2年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症状。,精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重改变不大。,体检，贫血貌，余无异常。,辅助检验,Hb65g/L,RBC3.0X10,9,/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%,大便,OB（）。,余正常。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第117页,病例分析（举例四）,诊疗及诊疗依据,初步诊疗：,依据以上病史特点考虑 缺铁性贫血 （小细胞低色素性）,判别诊疗：,与可引发贫血其它疾病判别,慢性病性贫血,-有感染、炎症或肿瘤性疾病,海洋性贫血,-常有遗传家族史,消化道出血,-有慢性胃病史、肝病史及特殊药品服刺激性食物等。胃镜检验，大便潜血（+）,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第118页,病例分析（举例四）,深入检验,确定小细胞低色素性缺铁性贫血诊疗，排除其它判别诊疗。,血清铁、血清铁蛋白、总铁结协力。（可见血清铁和血清铁蛋白降低，而总铁结协力升高。）,骨髓检验和铁染色 。（骨髓增生正常，成熟红细胞中心显著淡染，骨髓细胞内外铁均降低。）,妇科检验：以明确月经过多原因。,治疗标准,祛除病因和诱因 补充铁剂,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第119页,病例分析（举例五）,患者男性、58岁，因心前区疼痛1周就诊。患者1周前因工作劳累出现胸骨后闷痛，无放射痛，不伴大汗，休息同时含服,“,消心痛,”,2片约5分钟后缓解，,3日前，情绪激动时再次出现上述症状，含服,“,消心痛,”,3分钟后缓解。,既往有高血压病史十余年，一直服用降压药品，无心脏病史，吸烟30年，20,30支日，少许饮酒。父亲死于高血压病。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第120页,病例分析（举例五）,体检：,T 36.8 ，P88,次分，,BPl4090mmHg，R18,次分，双肺未闻及干湿罗音，心律规整，心率88次分，肝脾不大，双下肢无浮肿。,辅助检验：心电图：窦性心率86次分，心电轴,-13,，,Rv,5,+Sv,l,=,4.2,mV。V,1,-V,5,：T,波低,平。,临床医师实践技能应试指导建议（病史采集和病例分析）,第121页,病例分析（举例五）,分析步骤：,诊疗：,依据病史初步诊疗考虑为：高血压；冠心病？心绞痛。,诊疗依据,：,中老年，,主要症状为心前区疼痛1周，,在因工作劳累诱因下出现；,休息及含服“消心痛”后可缓解，,情绪激动时可再次诱发。,既往有高血压病十余年，