工伤认定具体申请表.doc

工伤认定申请表

申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
用工单位名称：
用工单位地址：
填表日期：

人力资源和社会保障部 制

工伤认定申请表
姓名

性别

出生年月

身份证号码

用人单位

用工单位

用工单位电话

职工电话

职业、工种或工作岗位

参与工伤保险时间
年 月 日
事故发生时间
年 月 日 时 分
诊断时间

伤害部位及疾病名称

申请工伤或视同工伤

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

家庭具体地址

受伤害时具体住址

受伤害通过简述（可转备注栏或另加附页）

证明人（签字按手印）：
受伤害职工或亲属意见：

申请人签字：
年 月 日
用人单位意见：

法定代表人签字： 单位盖章：
年 月 日
人力资源和社会保障行政部门审查资料状况和受理意见：

印 章
年 月 日
备注：

工伤事故证明材料
事故时间

事故地点
厂内
证 人 证 言

以上证言属实，本人愿对上述证明内容承当法律责任
证明人
签字、手印

年 月 日
证明人
联系电话

工伤事故证明材料
事故时间

事故地点
厂内
证 人 证 言

以上证言属实，本人愿对上述证明内容承当法律责任
证明人
签字、手印

年 月 日
证明人
联系电话

工伤事故证明材料
事故时间

事故地点
厂内
证 人 证 言

以上证言属实，本人愿对上述证明内容承当法律责任
证明人
签字、手印

年 月 日
证明人
联系电话