1、体温单的书写要求体温单的书写要求2021/3/29 星期一1眉栏眉栏l体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰,均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。l使用PDA后,可自动生成。减少了护士工作量2021/3/29 星期一2体温单体温单4042之间之间l在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟。转入时间由转入科室填写,死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。l入院、转入时间自动生成(第一次转科时间可自动产生,第二
2、次需手动录入,此问题正在修改)。如与实际时间不符,可手工修改l分娩、手术、出院、死亡时间手工录入2021/3/29 星期一3体温单天数体温单天数l体温单的每页第1日应填写年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。l住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。如果发现体温单的住院天数为负数,请在护理记录维护中查询,把查询开始时间调至入院之前,由于录入生命体征时,把时间错写为入院之前的时间。l现在可自动生成,无需填写2021/3/29 星期一4手术天数手术天数l手术后日数,手术当日计数为“0”,自手术次日开始计数“1”,连续填写14天,如在14天内又
3、做手术,则第二次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术后1天又做第二次手术即写1(2),1/2,2/3,3/410/11,连续写至末次手术的第14天。2021/3/29 星期一5手术天数手术天数l若第二次手术后第1天又做了第三次手术,手术后天数应为1/2(3),1/2/3,2/3/4 连续写至末次手术后的第14天。l现在应用移动护理可自动生成,但是做为一名护士可不要忘记了这最基本的护理文书规范。2021/3/29 星期一6体温不升体温不升l体温在35(含35)以下者,可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔纵向填写“不升”两字,不与下次测试的体温相连。l录入体温时,直接输入“不升
4、”2021/3/29 星期一7体温绘制体温绘制l体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制,以“”表示腋温,以“”表示肛温,以“”表示口温。l注意录入“腋下温度”2021/3/29 星期一8降温符号降温符号l降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。l降温符号不会自动生成,必须手工录入降温后的体温才会出现降温符号并自动相连l体温39,护士必须采取降温措施2021/3/29 星期一9高热患者体温变化高热患者体温变化l如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温变化情况记录在体温记录本中。l将取消体温记录本l为供查
5、询,可将体温变化情况记录在护理记录单上,或将体温变化情况录入PDAl录入PDA时,注意将无需在体温单上显示的体温备注为“2”,否则默认为“1”,会导致重叠显示2021/3/29 星期一10复试符号复试符号l体温骤然上升(1.5)或突然下降(2.0)者要进行复试,在体温右上角用红笔划复试符号“”。l电脑程序已设置,可在体温右上角自动生成复试符号“”。2021/3/29 星期一11体温测量频次要求体温测量频次要求l常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。新入院病人,即时测量体温1次,记录在相应的时间栏内。l发
6、热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者,23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次,再改常规测试。l危重患者至少每4小时测量体温1次2021/3/29 星期一12体温录入与显示时间关系体温录入与显示时间关系l0:00-4:00显示为3:00l4:01-8:00显示为7:00l8:01-12:00显示为11:00l12:01-16:00显示为15:00l16:01-20:00显示为19:00l20:01-24:00显示为23:002021/3/29 星期一13体温测量频次要求体温测量频次要求l请严格记清体温测试要求,即时录入。体温单需在护士站给病人下达出院通知之前核
7、对无误出院后不再修改。l除体温单外,出院3天内可自行修改,出院3天后发现错误,不再修改。2021/3/29 星期一14脉搏绘制脉搏绘制l脉搏以红点“”表示,连接曲线用红色笔绘制。l脉搏如与体温相遇时,在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。l录入正确数据后,体温单上自动生成2021/3/29 星期一15短绌脉的绘制短绌脉的绘制l短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率,一人测脉搏。心率以红圈“”表示,脉搏以红点“”表示,并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。l心率与脉搏录入时间必须完全相同(包括分秒),可改动录入时间的秒数实现,否则不会自动画斜线2
8、021/3/29 星期一16呼吸的绘制呼吸的绘制l呼吸的绘制以数字表示,相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔,上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内,第1次呼吸应当记录在上方。l录入呼吸后,会自动上下错开填写2021/3/29 星期一17呼吸绘制呼吸绘制l使用呼吸机患者的呼吸以R表示,在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R,不写次数。l录入时,中文输入法下输入“注册商标”,选择5即可显示R2021/3/29 星期一18大便的绘制大便的绘制l应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数,并用蓝黑或碳素墨水笔填写。l中文输入法下输入“五角星”选择5用“”表示人工肛门 l
9、按住Shift+8或在小键盘上直接输入“*”,表示大便失禁2021/3/29 星期一19灌肠后大便的绘制灌肠后大便的绘制l3天以内无大便者,结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。l灌肠1次后大便1次,应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E,无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。l英文输入法下录入1,1/E,可显示为12021/3/29 星期一20出入量的记录出入量的记录l出量(尿量、痰量、引流量、呕吐量)、入量记录 按医嘱及病情需要,用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。l24小时总量为前一天7:00-7:00的出入总量l8:00以前录入出入量,会默认为前
10、一天的出入量,自动显示到前一天的相应栏内。l当日凌晨来的患者,必须8:00以后录入显示到当天,第二天8:00前将自入科后的所有出入量相加即可,记得删除原有的出入量。2021/3/29 星期一21血压、体重的记录血压、体重的记录l血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录,每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次,并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”或“卧床”表示。l体温单换页时按本科规定由下夜班或责任护士录入2021/3/29 星期一22身高的记录身高的记录l心脏手术、化疗等患者需
11、计算体表面积,要求录入身高值l其他患者,条件允许时,要求录入身高值l不具备测量身高的条件,可不录入身高值l不允许编造身高值l(身高、体重在PDA消息提醒中每周会有相应的提示,测量完毕后点击右下角的完成)2021/3/29 星期一23移动护理试用缺陷汇总移动护理试用缺陷汇总l生命体征漏录入 6次l出院、死亡时间漏录入5次l转入时大便次数漏录入1次l灌肠后体温单上漏录入E1次l病历转入不及时,体温单上转入时间早于医嘱单上的转出时间 1次l出入量录错3次l体温录错1次l编造体重、身高 1次2021/3/29 星期一24问题及解决方案问题及解决方案l例1:12.10.15:00患者无大便,录入“0”,
12、16:00灌肠1次,17:00大便1次,12.10.23:00死亡出院,体温单上未体现灌肠。l将12.10.15:00大便次数改为“1/E”2021/3/29 星期一25问题及解决方案问题及解决方案l例二:12.12.15:00患者体温为36.6,16:00转入某科,入科体温为36.9,录入体温后发现体温图重叠显示。l将16:00体温36.9,备注为“2”2021/3/29 星期一26移动护理试用缺陷汇总移动护理试用缺陷汇总l评估表l入院时漏评l评估漏项l护理措施多录或少录l出院前漏打印(输入“ID号、英文的分号、住院次数”,点“确认”)2021/3/29 星期一27评估单书写要求评估单书写要
13、求l入院、转入必须评估l至少每周一次复评(在PDA消息提醒中的评估类里面也会每周进行提示,评估后点击完成)l病情变化随时复评2021/3/29 星期一281、各班写小结时,只需在项目栏内写“本班小结”或“24小时小结”,然后在实入量和总出量填写数值即可。2、填写“项目”、“护理措施及其它记录”时需要双击打开后,在编辑内容里面写,写完之后点击确定,否则书写的内容不能自动换行显示。“项目”里的液体自动显示为PDA上已执行过的液体,选中后点“插入”2021/3/29 星期一292021/3/29 星期一30l3、“翻身”的栏内双击打开进行选择。l4、患者“意识”、“瞳孔”等体征改记在“护理措施及其它
14、记录”内。l5、每页右下角“护士长签名”必须手签,漏签或电子签名均为护理缺陷。2021/3/29 星期一316、护理记录维护里面的生命体征数据,可以点击右键选择导入生命体征,即可显示。2021/3/29 星期一32其他其他l心电监护记录单心律的内容,如果字数多,请双击打开之后在编辑内容里面写,同危重护理记录单。l注意神志、瞳孔、肢体活动监测单的肢体活动情况,请双击打开之后在编辑内容里面写,同危重护理记录单。2021/3/29 星期一33个人体会个人体会l护士要有严谨的工作作风,严肃认真的工作态度,世上没有后悔药,有些错就是不可挽回的,一时的马虎和懒惰会让我们付出几倍的痛苦l正确认识PDA的使用要求,自我锻炼,自我提高l相信各位护士的能力2021/3/29 星期一34适应潮流,与时俱进适应潮流,与时俱进感谢您的聆听!2021/3/29 星期一35