骨科感染患者病原菌分布及耐药性分析（任宝）.pdf

36 74 骨科感染患者病原菌分布及耐药性分析 任宝 用 药 旨导 【 摘要】 目的 明确骨科感染患者常见病原茵的分布及耐药情况，指导临床合理应用抗茵药物。方法 选取我 院骨科病房患者2 2 5例，采集病灶伤口分泌物等标本进行细茵培养鉴定，并对检出的病原菌按照KB琼脂扩散法进行 药敏 试验 结果 除 6例 患者伤 口分泌物 中未分 离出病原 茵外，共 分 离出病原 茵 2 1 9株 ，其 中革 兰阳性 茵 9 0株 (占 4 1 1 0 ) ，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等；革兰阴性茵 1 2 9株 (占5 8 9 0 ) ，主要包括铜绿假 单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌等。药敏结果显示耐药茵茵种分布较为广泛，革兰阳性茵和革兰阴性茵均对青霉 素类抗茵药物耐药率较高。万古霉素和亚胺培南分别是革兰阳性茵、革兰阴性茵敏感性较 高的抗茵药物。结论骨科 患者感染多见，感染的病原菌种类多，耐药情况复杂，应动态观察骨科患者细菌分布及耐药性的变化，合理应用抗茵 药物 ，从 而降低 骨科患者感染的发生。 【 关键词】 骨科 ； 感染；病原茵；耐药 【 中图分类号】R 6 8 1 5 3 3 【 文献标识码】A 【 文章编号】1 0 0 7 9 5 7 2( 2 0 1 2 )1 1 3 6 7 4 0 3 D i s t r i b u t i o n a n d A n t i mi c r o b i a l R e s i s t a n c e o f P a t h o g e n s i n I n f e c t i o n s o f Or t h o p e d i c P a t i e n t s R E N B a o D e p a r t m e n t o f O r t h o p e d i c s ，A f fil i a t e d H o s p i t a l ofH e b e i U n i v e r s i t y ，B a o d i n g 0 7 1 0 0 0，C h i n a 【 A b s t r a c t 】 O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e d i s t r i b u t i o n a n d a n t i m i c r o b i a l r e s i s t a n c e o f p a t h o g e n s i n i n f e c t i o n s o f o rt h o p e d i c p a t i e n t s M e t h o d s A t o t a l o f 2 2 5 p a t i e n t s f r o m t h e Or t h o p e d i c s De p a r t me n t w e r e e n r o l l e d i n t h e s t u d y T h e wo u n d s e c r e t i o n s a mp l e s we r e e x t r a c t e d a n d c u l t u r e d f o r b a c t e ri a i d e n t i fi c a t i o n K B me t h o d wa s u s e d f o r d r u g s u s c e p t i b i l i t y t e s t Re s u l t s P a t h o g e n s w e r e n o t fou n d i n 6 o u t o f 2 2 5 p a t i e n t s i n f e c t i o n A t o t al o f 2 1 9 b a c t e ria l s t r a i n s we r e d e t e c t e d， a mo n g w h i c h ， 9 0 ( 4 1 1 0 )w e r e g r a mp o s i t i v e i n c l u d i n g S t a p h y l o c o c c u s a u r e u s ，S t a p h y l o c o c c u s e p i d e r mi d i s ，I n t e s t i n al C O C C U S ，e t c ，a n d 1 2 9( 5 8 9 0 )w e r e gra m n e g a t i v e i n c l u d i n g E s c h e r i e h i a c o l i ，P s e u d o m o n a s a e rug i n o s a ，A c i n e t o b a c t e r b a u ma n n i i ，e t c Drug s u s c e p t i b i l i t y t e s t r e s u l t s s h o we d a v a ri e t y o f d r u gr e s i s t a n c e b a c t e ri a A h i g h p r o p o r t i o n o f gra m p o s i t i v e a n d gra m n e g a t i v e b a c t e ri a e x h i b i t e d r e s i s t a n c e t o p e n i c i l l i n Gr a m p o s i t i v e a n d gra m n e g a t i v e b a c t e ri a we r e mo s t s e n s i t i v e t o v a n c o my c i n a n d i mi p e n o m ，r e s p e c t i v e l y Co n c l u s i o n B a c t e r i al i n f e c t i o n i s c o mmo n a mo n g o rt h o p e d i c p a t i e n t s w i t h v a r i o u s p a t h o g e n s a n d c o mp l e x d rug r e s i s t a n c e Ba c t e ria t y p e s a n d t h e i r d rug r e s i s t a n c e f e a t u r e s o f t h e i n f e c t i o n s h o u l d b e f o l l o w e d s o a s t o u s e p r o p e r a n t i mi c r o b i a l d rug s a c c o r d i n g l y 【 K e y w o r d s 】 O rt h o p e d i c ；I n f e c t i o n ；B a c t e ri a ；D ru g r e s i s t a n c e d o i ：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 7 9 5 7 2 2 0 1 2 1 1 0 3 4 作者单位 ：0 7 1 0 0 0河北省保定市 ，河北大学附属医院骨科 感染是骨科患者最为常见的并发症，严重者可并发骨髓炎 甚至危及生命。因此针对骨科感染患者病原菌的特点合理应用 7 An d r i e s s e G1 ，Ve r h o e f J No s o c o mi a l p n e u mo n i a；r a t i o n a l i z i n g t h e印一 p r o a c ht o e mp i ri c al t h e r a p y J T r e a t R e a p i r Me d ，2 0 0 6 ，5 ( 1 ) ： 1 13 0 8 胡必杰 ，魏丽 ，张秀珍 ，等 医院获得性肺 炎发病 时间对病 原构 成影响 的回顾性 队列 研究 J 中华结核和 呼吸杂 志，2 0 0 5 ，2 8 ( 2 )：2一l 1 6 9 I b r alfim EH， W a r d S，S h e r ma n G， e t a 1 A c o mp a r a t i v e a n a l y s i s o f p a - t i e n t s w i t h e a r ly o n s e t v s l a t eo n s e t n o s o c o mi a l p n e u mo n i a i n t h e I CU s e t t i n g J C h e s t ，2 0 0 0，l 1 7 ( 5 ) ：1 4 3 41 4 4 2 1 0 Re l l o J ， S a B o r g e s M， C o r r e a H， e t a L Va ri a t i o n s i n e t i o l o g y o f v e n t i l a t o ra s s o c i a t e d p n e u mo n i a a c r o s s f o u r t r e a t me n t s i t e s ： i mp l i c a t i o n s f o r a n t i m i c r o b i a l p r e s c ri b i n g p r a c t i c e s J A m J R e s p i r C r i t C are Me d ，1 9 9 0，1 6 0 ( 2 )：6 0 8 6 1 3 1 1 L e r o y 0，J a ffr e S， D Es c r iv a n T，e t a k Ho s p i t al a c q u i r e d p n e u mo - n i a： Ri s k f a c t o r s for a n t i mi e r o b i a l r e s i s t a n t c a u s a t iv e pa t h o g e n s i n c ri t i c al l y i l l p a t i e n t s 川C h e s t ，2 0 0 3 ，1 2( 6 ) ： 2 0 3 4 2 0 4 2 1 2 A p i s a r n t h anar a k A，D a n c h a i v i j i t r S ，K h a w c h a r o e n p o r n T ，e t a 1 E f - f e c t i v e n e s s o f e d u c a t i o n a n d a n a n t i b i o ti cc o n t r o l p r o g r a m i n a t e r t i a r y c are h o s p i t a l i nT h a i l a n d J C l i n I n f e c t D i s ，2 0 0 6 ，4 2 ( 6 ) ：7 6 8 7 7 5 1 3 汪光蓉 ，黄 义 山 I C U住 院患 者 医 院感 染 流行 菌 株及 耐药 情 况 J 世界感染杂志，2 0 0 5 ， 5( 4 ) ： 3 1 6 3 1 8 1 4 张爱荣 2 0 0 2年至 2 0 0 5年临床分离的革 兰氏阴性杆菌耐药监测研 究及对策 J 中原医刊，2 0 0 7 ， 3 4( 1 5 ) ：1 5一 l 6 ( 收稿日期 ：2 0 1 2 0 91 1 ；修回日期：2 0 1 21 0 0 8 ) ( 本文编辑 ：崔沙沙) 抗菌药物显得尤为重要。但是现今抗菌药物的不合理使用致使 耐药菌株大量涌现。由于就诊患者的情况以及使用抗菌药物的 类别和频率的不同，不同地区、不同级别医院内细菌耐药情况 也存在差异。近年的超级细菌更是成为医务工作者广泛关注的 热点。为更好地了解我院骨科病房内患者常见病原菌分布 及抗菌药物的耐药情况，为骨科感染患者的预防与治疗提供病 原学依据，本研究对 2 0 0 8年 6月2 0 l 0年 6月 2 2 5例骨科感 染患者送检标本分离出的2 1 9株病原菌进行分类并分析了耐药 情况，现报道如下。 1 资料与方法 1 1 菌株来源2 2 5份标本均采 自骨科病房及门诊骨关节创 伤患者，包括男 1 2 1 例，女 1 0 4例。所收集的伤口分泌物、脓 液及关节液等标本由临床医生严格按照无菌操作规范采集并立 即送检 。 1 2 细菌鉴定与药敏分析按照 全国临床检验操作规程 规范的方法进行细菌分离培养纯化，采用全自动微生物鉴定仪 鉴定。药敏试验采用 K B琼脂扩散法，质控菌株分别为金黄 色葡萄球菌 A T C C 2 5 9 2 3 ，大肠埃希菌 A T C C 2 5 9 2 2 ，铜绿假单 胞菌 A T C C 2 7 8 5 3 ，肺炎克雷伯菌 A T C C 7 0 0 6 0 3 。 1 3 统计学方法 采用 S P S S 1 0 0统计软件进行数据分析， 统计各种病原菌的构成比，并计算出主要病原菌对常用抗茵药 物的耐药率。 2 结果 2 1 病原菌分布2 2 5例患者标本 ( 除 6例伤口分泌物中未 分离出病原菌外)共分离出病原菌 2 1 9株。其中革兰阳性菌 9 0株 ( 占4 1 1 0 ) ，主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球 菌、粪肠球菌 ；革兰阴性菌 1 2 9株 ( 占 5 8 9 0 ) ，主要包括 铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆 菌 。见表 1 。 表 1 2 1 9株病原菌分布及构成 比 Ta b l e 1 Di s t rib u t i o n a n d p r o p o r t i o n o f 2 1 9 p a t h o g e n i c b a c t e ria 36 7 5 2 2 病原菌耐药情况本研究对主要的几种病原菌进行了耐 药情况的分析，4种革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率见表 2 ，其中敏感性最高的是美罗培南和亚胺培南，最低的是青霉 素类。3种革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率见表 3 ，其中 敏感性最高的是万古霉素 ，最低的是青霉素类。 表2 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况 n( ) Ta b l e 2 An t i b i o t i c s r e s i s t a n c e t o c o mmo n ly u s e d a n t i b t o t i c s of Gr a m n e g a t i v e b a c t e ria 表 3 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况 n( ) Ta b l e 3 An t i b i o t i c s r e s i s t an c e t o c o mmo n l y u s ed an t i b i o t i c s o f G r a m p o s i t i v e b a c t e fia 3讨论 目前，病原菌耐药日益严重，特别是近年来感染患者的病 原菌情况复杂、多重耐药菌株增多，已成为临床工作面临的严 峻考验。因此，监测细菌耐药情况对于及时掌握细菌耐药性的 变化，指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。 3 1 细菌学特征本研究显示 2 2 5例骨科病房及门诊患者共 培养、分离、鉴定出2 1 9株病原菌，引起感染的病原体种类较 多。其中革兰阴性菌是感染的主要病原菌，并以铜绿假单胞菌 检出率最高，而革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌检出率最高。第 3 6 76 三代头孢菌素类、喹诺酮类广谱抗菌药物在骨科的广泛使用 ， 导致患者的感染特点越来越复杂 ，原来不致病或致病性较 弱的革兰阴性菌，如克雷伯杆菌、肠杆菌等因对一般抗菌药物 耐药而逐渐成为主要 的致病菌 。大肠埃希菌 、铜绿假单胞菌的 感染 ，则可能与患者接受侵入性操作及防御机制受到损害有直 接关系，加之流动人员的无菌观念差，医院内环境消毒可能不 彻底 ，这些均可引起 患者 医院 内感染。 自2 0世纪 6 0年代起至今，临床上感染的病原菌菌种上发 生了一 系列 的变化 ，最 开始革 兰 阳性 菌 ( 金黄 色葡萄 球菌和 化脓性链球菌)是创伤和骨科感染的主要菌种，但是逐渐被 革兰阴性菌 ( 大肠埃希菌和铜绿假单胞菌)所取代 。且 9 0 年代以后 ，革兰阴性菌感染有继续上升的趋势，如肠杆菌属、 沙雷菌属 、枸橼酸杆菌、不动杆菌属等感染率正逐渐增加 。 因此不能忽视临床上致病病原菌菌种的变异 ，只有认清这些变 化，才能更好地开展临床抗感染治疗，防止耐药菌株的产生。 3 2 药敏分析本研究显示金黄色葡萄球菌位列感染的革兰 阳性病原菌的首位，而其耐药机制多变复杂，对青霉素、红霉 素等抗菌药物都有较强的耐药性，但是没有检测出对万古霉素 的耐药菌株。因此对于院外怀疑感染金黄色葡萄球菌的患者， 经验用药不宜应用青霉素，如果情况严重，可考虑用敏感性较 高的万古霉素进行治疗 。其他几种革兰阳性菌也普遍对万 古霉素敏感，未见耐药菌株。但该抗菌药物因对肾脏具有一定 的毒副作用，导致临床使用受到一定的限制。 本研究分离的革兰阴性菌普遍对青霉素类抗菌药物耐药， 对亚胺培南较为敏感。亚胺培南虽然是目前抗铜绿假单胞菌最 有效的药物之一，但为了避免其耐药情况严重，应合理使用该 药才是关键。本结果发现 1株铜 绿假单胞 菌对 亚胺培南耐药 ， 这可能是由于碳青酶烯类在临床上广泛及过度使用，导致铜绿 假单胞菌对碳青 酶烯类 的通道 蛋 白外 膜蛋 白丢失 ，从 而引 起耐药菌株的出现，其他文献也报道了类似的情况 。对于 革兰阴性菌感染，应尽早采集标本进行致病菌培养，尽量避免 凭经验用药，以免造成耐药菌株增加甚至感染复杂顽固。 细菌耐药是抗菌药物治疗遇到的最大障碍，细菌耐药的机 制也呈现多样和复杂的特点，细菌耐药产生的原因是： ( 1 ) 抗菌药物的广泛应用和滥用 ；( 2 )细菌导致抗菌药物作用 靶位的改变 ；( 3 )细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子 系统等m 。 3 3 骨科感染 的病因本研究所 收集的骨科感染 患者主要 以 创伤患者多见。一方面由于这类患者病情较严重，需长时间手 术，导致术后切口感染的机会增多；其次因手术多为急诊 ，污 染的伤口未得到及时清创 ，往往院前处理不当，容易并发感 染；最后由于患者受到创伤应激的影响，机体免疫力降低，破 坏了肠黏膜免疫屏障，引起肠道菌群失调，导致细菌易位扩散 而引发内源性感染 ，甚至可发生严重的菌血症和毒血症。 3 4 骨科感染 的防治骨 与关节感染时 ，治疗 的原则是敏感 、 有效、足量 、及 时 。彻 底清创 是控 制感染 的基本 措施 。 另外术前及术中应该合理使用抗菌药物。严格掌握适应证并控 制使用抗感染药物，慎用可能会诱导细菌产生耐药的药物。由 于不同菌株的抗菌药物敏感度不同，因此应重视病原学检查， 准确鉴定致病菌，依据药敏结果及时调整用药方案，避免新耐 药菌株的产生 。 综上所述 ，骨科感染的影 响因素多且复杂 ，细菌对各种抗 菌药物的敏感性有很大差异，严格规范操作技术，严格按照细 菌培养和药敏试验结果应用抗菌药物 ，动态观察细菌分布及耐 药率的变迁，为临床提供及时、准确的流行病学资料，从而降 低骨科患者感染 的发生 。 参考文献 1 穆 丽 焕 ，姚 源 ，周景 杰 ，等I C U多 药 耐药 菌 感染 的调查 分 析 J 中华医院感染学杂志， 2 0 1 1 ，2 1( 1 6 ) ：3 4 7 2 3 4 7 3 2 常东 ，蒋伟 ，黄志纽 ，等病原菌结构及 耐药性 的变化趋势 J 解放军医学 杂志，2 0 0 6，3 1 ( 1 ) ：1 21 4 3 李筱轶，高伟，冯忠军 开放性骨折手术部位感染的研究 J 中国感染控 制杂志 ，2 0 1 0，9 ( 4) ：2 9 73 0 0 4 黎沾 良外科感 染防治 的进 展与展望 、问题 与对策 J 中国实 用外科杂志， 2 0 0 2 ，2 2( 1 ) ：1 4 1 5 5 谢其扬 ，叶君健 ，杨滨 ，等 骨科病 区医院感染 的细菌谱 及耐药 分析 J 中国病原微生物学杂志， 2 0 0 9 ， 4( 1 2 ) ： 9 2 2 9 2 5 6 Gi s k e CG， Bo r 6 n C， Wr e t l i n d B， e t a 1 Me r o p e n e m s u s c e p t i b i l i t y b r e a k p o i n t f o r p s e u d o mo n a s a e r u g i n o s a s t r a i n s h y p e r p r o d u c i n g me x B m R N A J C l i n Mi c r o b i o l I n f e c t ，2 0 0 5 ，1 1 ( 8 )：6 6 2 6 6 9 7 胡莹 ，杨红英 ，杨旭 ，等 2 0 0 5至 2 0 0 9年铜 绿假单胞 菌感染分 布 及耐药性分析 J 检验 医学 ，2 0 1 1 ，2 6 ( 1 1 ) ：7 9 7 7 9 8 8 方毅 ，庞立峰 ，涂婉 ，等老年 住院患 者临床分 离细菌 的分布 及 耐药性 J 检验 医学 ，2 0 1 1 ，2 6 ( 6 )：3 9 8 4 0 1 9 鲁菁 ，陈立章 骨 与关节 感染 细菌耐 药性 的机制 及其对 策 J 中国矫形外科杂志 ，2 0 1 1 ，9 ( 1 9 ) ：1 5 8 01 5 8 2 1 0 顾兵 ，童明庆 整合 子与细 菌耐药 J 临床检验 杂志 ，2 0 0 5， 2 3 ( 3 )：2 2 6 2 2 9 1 1 王子平 ，顾友文 ，康正红 ，等 骨科 无菌性手术抗生素 的预 防性 应用 J 中华骨科杂志 ，1 9 9 5，3 ( 8 ) ：1 6 1 1 6 3 1 2 张伯松 ，翟桂华 开放性骨折创面 的细菌学研究 J 中华 医院 感染学杂志 ，1 9 9 9 ，9 ( 3 )：1 4 31 4 5 ( 收稿日期 ：2 0 1 2 0 91 2 ；修回日期：2 0 1 2 1 0 0 3 ) ( 本文编辑：崔沙沙)