简明疲劳量表中文版.doc

(完整word)简明疲劳量表中文版
简明疲劳量表
课题号 病历号
日期： 时间： 姓名：

我们一生中一般大多数人会有时感觉非常疲劳或劳累
您在最近一周内是否有不寻常的疲劳或劳累？ 是 否

1. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您现在的疲劳程度（疲劳，劳累）
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无症状

您能想象最疲劳
2. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内通常的疲劳程度（疲劳，劳累）
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无症状

您能想象最疲劳
3. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内最疲劳的程度（疲劳，劳累）
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无症状

您能想象最疲劳
4. 请用圆圈标记一个数字，最恰当地表示您在过去24小时内疲劳对您下述方面的影响
A.一般活动
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无影响

完全影响

B。情绪
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无影响

完全影响

C。行走能力
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无影响

完全影响

D.正常工作（包括外出工作和户内家务）
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无影响

完全影响

E.与他人关系
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无影响

完全影响

F。享受生活
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无影响

完全影响