2型糖尿病质控标准药物治疗的解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,19.12.3,Ethans Works,#,糖尿病诊断和治疗质量控制标准,药物治疗的解读,糖尿病诊治质控标准：血糖的控制目标水平,糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值,目标值须个体化,新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：,糖化血红蛋白值可低于,7.0,（其所对应的平均血糖为,8.3,8.9 mmol/L,）,理想的空腹血糖,5.0,7.2 mmol/L,，餐后血糖,10 mmol/L,老年，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽,2,2012 ADA/EASD,立场声明：根据患者个体因素选择适当的管理目标,高血糖的管理路径,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,严格的目标,宽松的目标,患者个体因素,积极主动，支持，自我,保健能力强,低,新确诊,长,没有,没有,全面,不够主动，不支持，自,我保健能力差,高,长期,短,严重,严重,有限,很少轻,很少轻,患者的态度和预期治疗努力,与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性,疾病病程,预期寿命,重要合并症,确定的血管并发症,资源，支持系统,2,型糖尿病的质控环节及评价标准,确诊的糖尿病患者,（,糖尿病筛查与诊断,标准,）,住院血糖，必要时,OGTT,，相关抗体，胰岛功能,降糖药物治疗：详见附录,C,门诊随访：,1-3,个月：空腹及餐后静脉血浆糖，糖化血红蛋白,判断血糖是否达标（,2,分）：糖化血红蛋白,7.0%,是,否,继续药物治疗及门诊随访（,2,分）,血糖达标长期慢病随访，各级医院（包括社区医院）（,3,分）,4.,调整治疗方案，继续随访（,2,分）,1.,静脉血浆糖检测（,2,分）,2.,判断静脉血浆糖是否达,标（,2,分）,3.,患者教育（,1,分）,门诊血糖，必要时,OGTT,相关抗体，胰岛功能,B.4,评价标准（必评指标糖化血红蛋白）,优良：,8,分,合格：,6,分，,8,分,不合格：,6,分,糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。,目前,HbA,1C,检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定,HbA,1C,的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求,而且，中国人群中,HbA,1C,诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实,基于以上原因，目前不推荐在我国采用,HbA,1C,诊断糖尿病,空腹血糖是糖尿病诊断和血糖监测的重要指标,糖尿病诊断和血糖监测的指标,5,诊断指标,静脉血浆葡糖糖水平,（,mmol/L,）,有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等）,加,空腹血糖,7.0,或,OGTT 2h,血糖,11.1,或,随机血糖,11.1,无明确的糖尿病症状者，只有符合空腹血糖,7.0 mmol/L,或,OGTT 2h,血糖,11.1 mmol/L,才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实,检测指标,理想的,目标值,血糖,（,mmol/L,）,空腹,5.0,-7.2 mmol/L,非空腹,10.0 mmol/L,HbA,1C,(%),1.5mg/dl,，女性,1.4mg/dl,或,肾小球滤过率,7.0mmol/L,，需调整治疗方案,作用机制,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖,降糖效力,HbA,1c,下降,0.5%-0.8%,低血糖风险,单独使用不导致低血糖,其他作用,不增加体重，并且有使体重下降的趋势,不良反应,胃肠道反应,24,糖苷酶抑制剂,是新型降糖药，已在我国上市。有,多方面的,降糖作用机制，降糖作用中等，,GLP-1,受体激动剂有,降低体重作用，一般不引起,低血糖。,尚,无大型循证医学研究结果。由于上市,时间,较短，其长期不良反应有待观察。,GLP-1,受体激动剂与,DPP-,抑制剂,25,肥胖者,宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的,药物,非,肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂,药物。,胰岛素,促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为,目的。,如何选用口服降糖药,26,口服降糖药种类,单药治疗降低,HbA,1c,比率,二甲双胍,1-2%,胰岛素促泌剂,磺脲类,1-2%,格列奈类,0.5-1%,-,糖苷酶抑制剂,0.5-0.8%,DPP-4,抑制剂,0.5-0.8%,噻唑烷二酮类,0.51.4%,胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低,HbA,1c,2%,左右,1,1.Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.,不同口服降糖药物降糖作用比较,不同降糖药物血管获益的循证证据,口服降糖药种类,UKPDS,5,年随访,UKPDS,10,年随访,ADVANCE,二甲双胍,胰岛素促泌剂,磺脲类药物,格列奈类药物,-,糖苷酶抑制剂,DPP-4,抑制剂,噻唑烷二酮类,微血管获益,;,大血管获益,;,全因死亡风险下降,联合治疗提出的基础,单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差,联合治疗的目的,改善糖代谢，长期良好的血糖控制,保护,细胞功能，延缓其衰退,减轻胰岛素抵抗,延缓、减少并发症的发生和死亡,口服药物联合应用的基础和目的,29,胰岛素,2,型糖尿病降糖药物使用选择路径,生活方式干预,单药治疗,二甲双胍,胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,两种药物联合治疗,更多药物联合使用,二甲双胍,+,胰岛素促泌剂,或 糖苷酶抑制剂,或,DPP-4,抑制剂,或,GLP-1,受体激动剂,或 噻唑烷二酮,或 基础胰岛素,二甲双胍,+,胰岛素促泌剂,+,糖苷酶抑制剂,或,DPP-4,抑制剂,或,GLP-1,受体激动剂,或噻唑烷二酮,或基础胰岛素,胰岛素促泌剂,+,糖苷酶抑制剂,或,DPP-4,抑制剂,或,GLP-1,受体激动剂,或 噻唑烷二酮,或 基础胰岛素,二甲双胍,+,糖苷酶抑制剂,+DPP-4,抑制剂,或,GLP-1,受体激动剂,或噻唑烷二酮,或基础胰岛素,或预混胰岛素,二甲双胍,+DPP-4,抑制剂,+,噻唑烷二酮,或 基础胰岛素,二甲双胍,+GLP-1,激动剂,+,噻唑烷二酮,或 基础胰岛素,糖苷酶抑制剂,+DPP-4,抑制剂,或,GLP-1,激动剂,或 噻唑烷二酮,或 基础胰岛素,/,预混胰岛素*,一天多次胰岛素治疗,+1,至,2,种口服降糖药物,备选治疗途径,主要治疗途径,（,*,注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，,HbA,1c,不达标时可考虑使用预混胰岛素”）,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段,胰岛素治疗患者需加强教育：,坚持生活方式干预,自我血糖监测,低血糖危险因素、症状和自救措施,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,32,胰岛素分类,根据,来源,和,化学结构,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,根据,作用特点,超短效胰岛素类似物,常规（短效）胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,（包括长效胰岛素类似物）,预混胰岛素,（包括预混胰岛素类似物）,33,基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌,34,胰岛素水平,各种胰岛素的作用持续时间,35,Lepore M,et al.Diabetes.2000 Dec;49(12):2142-8.,速效胰岛素,常规胰岛素,NPH,（中效低精蛋白锌胰岛素）,长效胰岛素类似物,（地特胰岛素）,长效胰岛素类似物,（甘精胰岛素）,当生活方式干预,+1,种或,2,种口服降糖药仍不能使血糖达标时（控制目标同前），即可启用基础胰岛素治疗（甘精胰岛素,/,地特胰岛素,/NPH,）,T2DM,血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成,若以曲线下面积来表示各部分血糖,餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分,基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积,正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积,36,Riddle M,et al.Diabetes Care.2011 Dec;34(12):2508-14.,总体血糖,（通常以,A1C,表示）,基础血糖,（通常以空腹血糖表示）,餐后血糖,（通常以餐后,2,小时血糖表示）,餐后高血糖,基础高血糖,正常基础血糖,T2DM,患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化,基础（空腹）和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同,37,Monnier L,et al.Diabetes Care.2007 Feb;30(2):263-9.,A1C 9%,患者组,的平均血糖谱,糖尿病病程,（年）,时间,早,中,晚,A1C,（,%,）,9,8.0 8.9,7.0 7.9,6.5 6.9,6.5,Monnier,研究：,130,位,2,型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察,24,小时的血糖情况,T2DM,患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化基础（空腹）和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同,38,Monnier L,et al.Diabetes Care.2003 Mar;26(3):881-5.,血糖（,mmol/L,）,血糖（,mmol/L,）,正常基础血糖,正常基础血糖,空腹血糖,空腹血糖,Monnier,研究：,130,位,2,型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察,24,小时的血糖情况,餐后高血糖,基础高血糖,A1C 9%,A1C 88.9%,对于,OAD,控制不佳患者，,Riddle,研究提示基础高血糖对,A1C,的贡献率达到,76,80%,6,项治疗达标设计的研究，,1699,名应用饮食控制及,OAD,治疗的,T2DM,患者，平均糖尿病病程,9,年,平均,A1C 8.69%,，,FPG 10.7 mmol/L(193 mg/dL),，监测,7,点,SMBG,情况，以,5.6 mmol/L,作为高血糖标准计算,在接受,OAD,治疗控制不佳拟起始胰岛素治疗的患者中,基础高血糖对,A1C,具有显著贡献,39,Riddle M,et al.Diabetes Care.2011 Dec;34(12):2508-14.,基础与餐后高血糖对,A1C,贡献比例（,%,）,基线,A1C,（,%,）,正常基础血糖,基础高血糖,餐后高血糖,在亚洲人群中的研究同样显示：空腹血糖对,A1C,的贡献随,A1C,的升高而升高，呈线性相关,40,纳入,2006,2008,年进行糖尿病教育和血糖控制的,66,名,T2DM,患者。年龄,3081,岁，,BMI 19.7,43.3,，,FBG 94,330 mg/dL,，,HbA,1C,5.7,12.5%,。未应用过餐时,/,预混胰岛素，或,糖苷酶抑制剂,日本研究：当,HbA,1C,8,，基础高血糖血糖对,HbA,1C,的贡献更明显。该研究方法同,Monnier,研究,3000,2500,2000,1500,1000,500,0,-500,5,6,7,8,9,10,11,12,13,A1C(%),餐后血糖面积,空腹血糖面积,血糖曲线下面积（,mg hr/dL,）,空腹血糖控制后餐后血糖随之降低,水落船低,LANMENT,研究,一项多中心、随机、开放、平行对照研究，,110,例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者，分别给予来得时,+,二甲双胍或,NPH+,二甲双胍治疗，比较,2,组的疗效和安全性，并探讨,FPG,与,HbA,1C,间的关系,41,Yki-Jrvinen H,et al.Diabetologia.2006 Mar;49(3):442-51.,2012 ADA/EASD,立场声明：首选基础胰岛素,2012,最新,ADA/EASD 2,型糖尿病高血糖治疗立场声明,在,1,2,种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（,实线,）,如果患者愿意接受多次注射或,A1C,较高（,9%,）可以考虑每日,2,次预混胰岛素或基础,+,餐时胰岛素方案（,虚线,）,对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而,A1C,未达标（,9%,），考虑增加餐时胰岛素,1,3,次（,实线,）。部分患者也可考虑转换为每天,2,次预混胰岛素（,虚线,），如果依然不达标，转换为基础,-,餐时胰岛素方案（,实线,）,42,Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.,注射次数,方案复杂,程度,1,次,2,次,口服降糖药物,基础胰岛素,（通常是最佳的起始方案）,基础胰岛素,+1,针餐时胰岛素,每日,2,次预混胰岛素,更灵活,不灵活,灵活性,基础胰岛素,+,2,针餐时胰岛素,3,次,低,中,高,各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐,43,Diabetes Care.2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.,Diabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of print,IDF Clinical Guidelines Task Force.Diabet Med.2006 Jun;23(6):579-93.,Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1),Guidance on the management of Type 2 Diabetes 2011,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,为何大部分指南推荐基础胰岛素起始治疗？,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌,44,McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.,中华医学会糖尿病学分会,.,中华医学杂志,2008,88(18):1227-45.,指南源自循证证据,基础胰岛素是胰岛素个体化治疗的基石,对空腹血糖控制较好,低血糖相对较少（尤其是长效胰岛素类似物）,简单易行,患者依从性好,45,基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程符合自然病史和个性化要求,B,细胞功能进行性减退（糖尿病自然病史）的阶梯化治疗原则,46,Leahy JL.Endocrinol Metab Clin North Am.2012 Mar;41(1):119-44.,生活方式调整,口服药物,基础,加用来得时,并逐渐增加剂量,基础追加,加用,12,针餐时,基础餐时,1+3,强化,FPG,达标,HbA,1C,未达标,FPG,未达标,HbA,1C,未达标,HbA,1C,未达标,-,细胞功能进行性衰竭,2,型糖尿病胰岛素治疗,“三步阶梯治疗”,胰岛素治疗方案：,两种药物联合治疗：,单药（二甲双胍,/,胰岛素促泌剂,/,糖苷酶抑制剂）,+,基础胰岛素,更多药物联合治疗：,任意,2,种口服药物,+,基础胰岛素,二甲双胍,+,糖苷酶抑制剂,+,预混胰岛素,一天多次胰岛素治疗,+,1,至,2,种口服药物,47,基础胰岛素治疗,当生活方式干预,+,一种口服降糖药不能使血糖达标（,HbA,1C,7%,）时，即可启用基础胰岛素治疗（甘精胰岛素,/,地特胰岛素,/NPH,）,方案：,口服降糖药,+,睡前,NPH,，每日一次。起始剂量为,10,个单位。根据空腹血糖检测调整剂量,口服降糖药,+,睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为,0.2 U/(Kgd),。根据空腹血糖调整剂量,血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次,如有低血糖表现可随时测血糖,如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（,0,3 AM,）,胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每,3,5,天调整一次，至空腹血糖达标（见表,1,）,48,起始治疗的胰岛素剂量调整,表,1,：口服降糖药,+,基础胰岛素,49,中华医学会糖尿病学分会,.,天津,:,天津科学技术出版社,2011:1-108.,空腹血糖,（,mmol/L,）,长效胰岛素类似物剂量调整,7%,）者,需要进餐时间灵活的患者,基础,+,追加一次餐时胰岛素治疗血糖控制仍未达标（,HbA,1C,7%,）的患者,在预混胰岛素治疗的基础上血糖控制仍未达标（,HbA,1C,7%,）或反复出现低血糖者,51,强化治疗方案,方案：,三餐前短效,/,速效胰岛素,+,睡前中效,/,长效胰岛素,血糖监测方案：,监测三餐前、睡前血糖,如有低血糖表现可随时测血糖,胰岛素调整方案：,根据空腹（早餐前）血糖调整睡前中效,/,长效胰岛素用量（参考表,1,），根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量（参考表,3,）,餐前胰岛素一般首剂给予,4U,，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐餐前胰岛素剂量,一般先对最高餐前血糖值进行调整，每,3,5,天调整一次，每次调整,1,2,个注射点，根据血糖水平每次调整的剂量为,1,4,单位，直到,4,点血糖达标,52,基础,+,追加餐时胰岛素治疗,表,3,：基础,+,追加餐时胰岛素治疗,53,中华医学会糖尿病学分会,.,天津,:,天津科学技术出版社,2011:1-108.,早餐前/晚餐前血糖,（,mmol/L,）,上一餐餐前胰岛素剂量调整,7.0%,），则可按照以下顺序进行方案转换，每个方案的试用时间为三个月，如,HbA,1c,控制达标则可停留在原方案,54,小结,糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估,双胍类、胰岛素促泌剂和糖苷酶抑制剂是单药治疗和联合治疗中的基础用药,基础胰岛素是胰岛素起始治疗的首选,一种口服药控制不佳即可起始基础胰岛素,55,谢谢,