学校晨午检及因病缺课相关登记表格模板.docx

附表1
湖南省 学校晨午检记录表
年级 班 晨检日期: 年 月 日
编号
姓名
性别
年纪
宿舍
联络电话
是否出勤
临床症状
是否就诊
初步诊疗
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
腮腺肿大或疼痛
咳嗽
其她（请注明）

是否有学生不明原因高热、 呼吸急促或猛烈呕吐、 腹泻等症状: （1）否 （2）有: 姓名 性别 班级 宿舍 发病日期
是否有其她突发公共卫生事件: （1）否 （2）有: 班级 宿舍 发病人数 关键临床症状
是否有其她群体性不明原因疾病: （1）否 （2）有: 班级 宿舍 发病人数 关键临床症状
填表说明: （1）本表由班主任在每日早自习或早晨第一节课前对学生进行晨检后填写, 并最迟于第三节课前上交学校疫情汇报人。（2）本表只登记出现上述症状学生。如当日未发觉有上述症状学生, 则向疫情汇报人进行零汇报。（3）传染病流行时期宜在下午第一节课前增加午检, 住宿制学校宜对住校学生进行晚检, 午检和晚检亦应填写该表并汇报疫情汇报人。
附表2 湖南省 学校晨午检汇总表（以班级为单位汇总） 汇总日期: 年 月 日
年级
班级
班级人数
出勤人数
因病缺勤人数
本日出现下列症状人数
近3日（ 月 日至 月 日来出现下列症状人数x1722耀发烧7212耀皮疹7212耀腹泻7212耀呕吐7212耀黄疸7212耀结膜充血7212耀腮
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其她
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其她（请注明）

　累计　

是否有学生出现不明原因高热、 呼吸急促或猛烈呕吐、 腹泻等症状: （1）否 （2）有: 姓名 性别 班级 宿舍 发病日期
是否有其她突发公共卫生事件: （1）否 （2）有: 班级 宿舍 发病人数 关键临床症状
是否有其她群体性不明原因疾病: （1）否 （2）有: 班级 宿舍 发病人数 关键临床症状
填表说明: （1）本表由学校、 托幼机构疫情汇报人依据各班班主任晨检统计汇报后汇总填写, 出现症状人数应包含缺中出现上述症状人数（2）发觉下列任一情况, 疫情汇报人应在二十四小时内汇报属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级, 1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病, 而且有相同症状（如发烧、 皮疹、 腹泻、 呕吐、 黄疸等）或共同用餐、 饮水史。②部分学生出现不明原因高热、 呼吸急促或猛烈呕吐、 腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其她突发公共卫生事件者。
附表3 湖南省 学校晨午检汇总表（以宿舍为单位汇总）
汇总日期: 年 月 日

宿舍名称
宿舍人数
因病缺勤人数
本日出现下列症状人数
近3日（ 月 日至 月 日）来出现下列症状人数
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其她（请注明）
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其她（请注明）

累计

填表说明: （1）本表由学校、 托幼机构疫情汇报人依据各班班主任晨检统计汇报后根据宿舍汇总填写, 如非寄宿制学校则可不填写本表。（2）出现症状人数应包含缺课人数中出现上述症状学生（2）发觉下列任一情况, 疫情汇报人应在二十四小时内汇报属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级, 1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病, 而且有相同症状（如发烧、 皮疹、 腹泻、 呕吐、 黄疸等）或共同用餐、 饮水史。②部分学生出现不明原因高热、 呼吸急促或猛烈呕吐、 腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其她突发公共卫生事件者。

附表4 湖南省 学校因病缺课记录表
年级 班 检验日期: 年 月 日
编号
学生姓名
监护人姓名
班级
宿舍
联络电话
发病日期
关键症状（如发烧、 皮疹、 腹泻、 呕吐、 黄疸等）
就诊医疗机构名称
医疗机构诊疗结果
是否在食堂就餐
是否喝生水
疾病转归
登记日期

填表说明: （1）本表由班主任在每日早自习或早晨第二节课前对缺课学生进行追踪后填写, 并最迟于第三节课前上交学校疫情汇报人。（2）本表只登记本日。如当日未发觉缺课学生有上述症状学生, 则向疫情汇报人进行零汇报。

附表5 湖南省 学校因病缺课汇总表（班级）
检验日期: 年 月 日
班级名称
班级人数
因病缺勤人数
本日缺课学生下列症状人数
近3日（ 月 日至 月 日）来缺课学生出现下列症状人数
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其她（请注明）
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其她（请注明）

缺课学生中是否有不明原因高热、 呼吸急促或猛烈呕吐、 腹泻等症状: （1）否 （2）有: 姓名 性别 班级 宿舍 病日期
缺课学生中是否有法定传染病病例: （1）否 （2）有: 姓名 性别 班级 宿舍 发病日期
填表说明: （1）本表由学校、 托幼机构疫情汇报人依据各班班主任因病缺课追踪统计汇报后根据班级汇总填写, 出现症状人数应包含缺中出现上述症状人数（2）发觉下列任一情况, 疫情汇报人应在二十四小时内汇报属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级, 1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病, 而且有相同症状（如发烧、 皮疹、 腹泻、 呕吐、 黄疸等）或共同用餐、 饮水史。②部分学生出现不明原因高热、 呼吸急促或猛烈呕吐、 腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其她突发公共卫生事件者。

附表6 湖南省 学校因病缺课汇总表（宿舍）
检验日期: 年 月 日
宿舍名称
宿舍人数
因病缺勤人数
本日缺课学生下列症状人数
近3日（ 月 日至 月 日）来缺课学生出现下列症状人数
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其她（请注明）
发烧
皮疹
腹泻
呕吐
黄疸
结膜充血
咳嗽
腮腺肿大或疼痛
其她（请注明）

填表说明: （1）本表由学校、 托幼机构疫情汇报人依据各班班主任因病缺课追踪统计汇报后根据宿舍汇总填写, 如非寄宿制学校可不填写此表。出现症状人数应包含缺中出现上述症状人数（2）发觉下列任一情况, 疫情汇报人应在二十四小时内汇报属地疾控中心和教育行政部门。①在同一宿舍或同一班级, 1天内有3例或连续3天内有多个学生（5例以上）患病, 而且有相同症状（如发烧、 皮疹、 腹泻、 呕吐、 黄疸等）或共同用餐、 饮水史。②部分学生出现不明原因高热、 呼吸急促或猛烈呕吐、 腹泻等症状③发生群体不明原因疾病或者其她突发公共卫生事件者。