麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格模板.docx

附件: 1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本
2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）
3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）
4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、 临床科室使用）
5.麻醉药品、 第一类精神药品基数汇总表
6.药房麻醉药品、 第一类精神药品基数表
7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包含麻醉药品、 第一类精神药品使用知情同意书）
8-1.麻醉药品、 第一类精神药品消耗与空安瓿、 废贴回收登记本（适适用于注射剂和贴剂）
8-2. 麻醉药品、 第一类精神药品消耗登记本（适适用于口服制剂）
8-3. 麻醉药品、 第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】
9. 麻醉药品、 第一类精神药品不合格药品记录表
10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本
11. 麻醉药品、 第一类精神药品交接班登记本
12. 麻醉药品、 第一类精神药品回收登记本（药房专用）
13. 麻醉药品、 第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）
14. 麻醉药品、 第一类精神药品空安瓿、 废贴销毁登记本

附件1
麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本

第（ ）本

年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门

麻醉药品和第一类精神药品入库验收记录表
日期
药品名称
剂型
规格
单位
凭证号
数量
批号
使用期
生产企业
供货单位
质量情况
验收结论
验收人
保管人

附件2
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本
（药库专用）

第（ ）本

年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品验收缺损记录表
日期
药品名称
剂型
规格
数量
单位
批号
使用期
生产企业
供货单位
缺损情况
处理情况
经办人
复核人

附件3
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
（药库专用）

第（ ）本

年 月 日～ 年 月 日
________医院药学部门
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
品名: 剂型: 规格: 单位:
日期
凭证号
供货单位/领用部门
数量
批号
使用期
生产企业
发药人
复核人
领用人
购入
出库
结存

附件4
麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
（药房/临床科室使用）

第（ ）本

部门

年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册
品名: 剂型: 规格: 单位:
日期
数量
批号
使用期
生产企业
领用人
复核人
领入
消耗
结存

附件5

_______医院麻醉药品、 第一类精神药品基数汇总表
序号
品名
剂型
规格
单位
**药房
**药房
**药房
**药房
**药房
**药房
累计
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

16

17

部门责任人签字

药库保管员签字: 药库责任人签字: 分管主任签字: 药学部门责任人签字: 日期:
附件6-1
药房麻醉药品、 第一类精神药品备用基数一览表
时间:
序号
药品名称
剂型
规格
单位
基数
备注
病区
前台
后台
累计
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

部门专管人签字: 药库保管员签字: 药房责任人签字:
分管主任签字: 药学部门责任人签字: 日期:
（ ）麻醉药品、 第一类精神药品备用表
日期: 年 月 日

编号:

序号
品名/规格/产地
剂型
单位
数量
1

2

3

4

5

6

审 批 意 见
医务处主任:
护理部主任:
病区科主任:
病区护士长:
药学部门责任人:
药房责任人:
年 月 日
年 月 日
年 月 日

附件7
编号:

医院

疼 痛 诊 疗 专 用 病 历
The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital

姓名 性别 出生年月
（Name） (Gender) (Date of Birth)
民族 职业 婚姻情况
（Nationality） (Profession) (Marital Status)
单位或住址
（Work Unit/Home Address）
联络电话
（Telephone）
药品过敏
（Allergies）

使用说明
1. 对因疼痛诊疗需长久使用麻醉药品、 第一类精神药品癌痛、 慢性中、 重度非癌痛患者, 需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊, 其它患者不需持“专用病历”。
2. 持“专用病历”就诊时, 须提供下列材料复印件:
（一）二级以上医院开具诊疗证实。
（二）患者身份证、 户籍簿或者其她相关有效身份证实文件。
（三）为患者代办人员身份证实文件。
以上材料复印件均需留存于“专用病历”中, 粘贴于“相关证实复印件粘贴页”。
3. 开具麻醉药品、 第一类精神药品前, 请先仔细阅读麻醉药品、 第一类精神药品使用知情同意书, 署名同意后方可开具麻醉药品、 第一类精神药品。
4. 凭“专用病历”、 “麻醉药品、 第一类精神药品”专用处方（红色）、 我院HIS系统取药信息至门诊药房取药, 三者缺一不可。
5. 取药后该“专用病历”留存于门诊药房, 天天下午下班前由门诊药房专员搜集送至对应科室门诊分诊台专员保管, 并进行交接登记统一归档。
6. 下次就诊前请先至对应科室门诊分诊台取得本人“专用病历”。
7. 长久使用麻醉药品和第一类精神药品门（急）诊癌症患者和中、 重度慢性疼痛患者, 每3个月复诊或者随诊一次。

麻醉药品、 第一类精神药品使用知情同意书

为了提升疼痛及相关疾病患者生存质量, 方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品), 预防药品流失, 在首次建立专用病历前, 请您认真阅读以下内容:
一、 患者所拥有权利:
（一）有在医师、 药师指导下取得药品权利;
（二）有从医师、 药师、 护师处取得麻醉和精神药品正确、 安全、 有效使用和保留常识权利;
（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品权利;
（四）权利受侵害时向相关部门投诉权利。
二、 患者及其亲属或者监护人义务:
（一）遵守相关法律、 法规及相关要求;
（二）如实说明病情及是否有药品依靠或药品滥用史;
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时, 立刻停止取药并将剩下药品无偿交回建立专用病历医院;
（四）不向她人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、 关键提醒:
(一) 麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用, 其她一切用作她用或者非法持有行为, 都可能造成您触犯刑律或其它法律、 要求, 要负担对应法律责任。
（二）违反相关要求时, 患者或者代办人均要负担对应法律责任。
以上内容本人已经具体阅读, 同意在享受上述权利同时, 推行对应义务。 

首诊医师署名:        患者（家眷）署名:
　　 年    月    日              年    月    日

科 室:
就诊日期: 年 月 日 时 分
简明病史:

疼痛评分:
诊 断:

处方（包含药品通用名称、 规格、 用药天数、 使用方法用量等）:
Rp:

医生署名:

相关证实复印件粘贴页
1. 二级以上医院开具诊疗证实复印件。
2. 患者身份证、 户籍簿或者其她相关有效身份证实文件复印件。
3. 为患者代办人员身份证实文件复印件。
附件8-1:
麻醉药品、 第一类精神药品消耗
与空安瓿、 废贴回收登记本
（适适用于注射剂和贴剂）

药品名称:

剂 型:

规 格:

部 门:

年 月 日~ 年 月 日
_________医院药学部门

麻醉药品、 第一类精神药品消耗
与空安瓿、 废贴回收记录表
消耗量登记
空安瓿、 废贴回收登记
发药日期
患者姓名
数量
（支/ 贴）
批号
数量
（支/ 贴）
批号
病区（科室）
退回人
接收人

附件8-2:
麻醉药品、 第一类精神药品消耗登记本
（适适用于口服制剂）

药品名称:

剂 型:

规 格:

部 门:

年 月 日~ 年 月 日
_____________医院药学部门
发药日期
患者姓名
批号
数量
发药日期
患者姓名
批号
数量

麻醉药品、 第一类精神药品消耗记录表

附件8-3:
麻醉药品、 第一类精神药品消耗
与空安瓿回收登记本
【临床科室（病区）专用】

药品名称:

剂 型:

规 格:

部 门:

年 月 日~ 年 月 日

麻醉药品、 第一类精神药品消耗
与空安瓿回收记录表
消耗量登记
空安瓿回收登记
发药日期
患者姓名
数量
（支/）
批号
数量
（支/）
批号
退回人
接收人

附件9
麻醉药品、 第一类精神药品不合格药品记录表
日期
药品名称
剂型
规格
数量
批号
生产企业
不合格原因
处理情况
经办人
责任人

附件10
麻醉药品和精神药品销毁
登记本

第（ ）本

年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品和精神药品销毁记录表
部门:
药品名称
规格
单位
数量
批号
效期
生产企业
销毁方法
销毁原因

销毁日期: 年 月 日
销毁地点:
销毁人: 单位: 签字:

销毁监督人: 单位: 签字:
附件11

麻醉药品、 第一类精神药品交接班
登记本

第（ ）本
部 门

年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门

麻醉药品、 第一类精神药品交接班记录表
日期
药品品规
药品数量
药品质量
安全设施
交班人
接班人
备注
相符
不相符
相符
不相符
合格
不合格
正常
不正常

附件12
麻醉药品、 第一类精神药品回收登记本
（药房专用）

第（ ）本

部 门:

年 月 日~ 年 月 日
________医院药学部门
麻醉药品、 第一类精神药品回收记录表
日期
药品名称
批号
剂型
规格
数量
起源科室
经手人
接收人
复核人

附件13
麻醉药品、 第一类精神药品回收登记本
（麻醉科专用）
第（ ）本

部 门:

年 月 日~ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品、 第一类精神药品回收记录表
日期
药品名称
批号
剂型
规格
数量
原因
经办人
复核人

附件14

麻醉药品、 第一类精神药品
空安瓿、 废贴销毁登记本

第（ ）本

年 月 日～ 年 月 日
_________医院药学部门
麻醉药品、 第一类精神药品空安瓿、 废贴销毁记录表
日期: 年 月 日 起源部门:
序号
药品名称
剂型
规格
单位
数量
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

销毁日期: 年 月 日 销毁地点:
销毁方法:
经办人: 监督人: