年度上海应用技术学院家庭经济困难学生认定申请表.doc

______年上海应用技术学院家庭经济困难学生认定申请表
院(系): __________________________专业: _____________________学号: _________________
学生基础情况
姓 名

性 别

手机号码

民族

身份证号

政治面貌

入学前户口
□城镇 □农村
出生年月

入年月

生源地

籍贯

本人健康情况
健康（ ） 残疾（ ） 大病（ ） 其她（ ）
学费
元
住宿费
元
月生活费
元
家庭基础信息
具体通讯地址

家庭联络电话
（区号）－
家庭邮编

家庭所在地域是否为国家要求贫困地域、 县

家庭类型
双亲家庭( ) 单亲家庭( ) 父母离异( ) 孤儿( ) 残疾（ ）烈属( )
家庭经济困难情况调查
家庭组员情况
姓 名
年纪
与学生关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康情况

家庭
经济
收入
城镇
家庭人口共___人, 全家年收入______元, 人均年收入_____元, 人均月收入 元。
农村
家庭人口共___人, 全家年纯收入____元, 人均月纯收入___ 元, 人均月收入 元。
影响
家庭
经济
情况
相关
信息
没有请填写“无”:
学生已获资助名称、 金额立刻间
。
家庭遭受自然灾难情况: 。
家庭遭受突发意外事件: 。
家庭组员因残疾、 年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭组员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其她情况: 。
家庭
经济
情况
简述

地域
民政
部门
证实
街道乡镇社会救助所（外省市学生能够是民政部门）意见:
此表专门用于我校开展学生资助工作, 不包含其她事项, 请配合填写, 并请留下经办人姓名、 联络电话及联络地址, 便于我们联络工作。无“盖章”、 “经办人签字”、 “联络电话”、 “联络地址”等信息调查表无效, 请给予配合! ）
烈属、 孤儿
兹证实我地域_______同学 父/母基础丧失劳动能力 情况属实
家庭经济困难
特此证实。（请注明学生家庭组员中是否有些人在当地域享受社会最低生活保障）
乡镇或街道民政部门
经办人签字: _________________ 单位名称（加盖公章）
签字日期: 年 月 日
具体通讯地址

邮政编码

联络电话

签章
本表为本人填写,内容真实,绝无弄虚作假及隐瞒。
承诺人（学生）: ________________
填表日期:
家长或监护人确保以上填写内容真实无误, 并给予认可。
家长或监护人(署名): ________________
年 月 日
家庭经济困难认定
民主评议小组意见
陈说评议理由:
民主评议小组评议决定:
经本评议小组民主评议, 认定该同学家庭经济为:
通常困难 □、 尤其困难 □、 不困难 □
组长签字: 评议日期: 年 月 日
学院认定工作组意见
经民主评议小组推荐, 本学院认定工作组认真审核, 并将本认定工作组初步认定意见在_________范围内公告 个工作日（公告期从 年 月 日至 年 月 日）, 无异议, 现认定该同学家庭经济为: 通常困难 □、 尤其困难 □、 不困难 □
组长签字: _________________
(加盖公章)
认定日期: 年 月 日
学校资助中心意见
经民主评议小组评议、 学院认定工作组初审, 本机构认真复审, 认定该同学家庭经济为:
通常困难 □、 尤其困难 □、 不困难 □
责任人签字: _________________
(加盖公章)
认定日期: 年 月 日
注: 此表为学生享受申请各项资助政策和方法所必备表格, 一式两份, 必需全部为原件。请到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后, 于开学报到之日交教导员处。其她证实家庭经济困难材料能够另附。