急性冠脉综合征的心电图诊断.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性冠脉综合征的心电图诊断,心电图室 刘凤群,一、急性冠脉综合征（,ACS,）,是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引起的一组临床综合征。,包括：,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI,）,非,ST,段抬高型心肌梗死（,NSTEMI,）,不稳定型心绞痛（,UA,）,1,、,ST,段抬高型心肌梗死,定义：心电图上是指,2,个或,2,个以上相邻导联出现,ST,段抬,高。,ST,段抬高标准：,在,V2-V3,导联男性,J,点抬高,0.2mv,（,40,岁以下,J,点抬高,0.25mv,），女性抬高,0.15mv,在其他导联 男女性,J,点抬高,0.1mv,ST,段抬高型心肌梗死心电图,（,1,）,T,波倒置 面向缺血区导联上出现。,（,2,）,ST,段呈弓背向上型抬高 在面向心肌损伤区的导联上出现。,（,3,）病理性,Q,波（时限,0.03s,振幅,1/4R,或者呈,QS,型）在面向坏死区的导联上出现。,临床上，当冠脉某一分支发生闭塞，则受损部位的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常,Q,波或,QS,波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变，记录到,ST,段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血性改变，记录到,T,波倒置。体表心电图可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此，若上述,3,种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。,对应导联,ST,段压低,如,ST,段抬高伴有对应性导联,ST,段压低提示急性心肌梗死可能性更大。,对应导联,ST,段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。,对应导联,ST,段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。,镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的,ST,段下移并持续,24,小以上，压低幅度,0.5 mV,，则常为梗死扩展。,心肌梗死的心电图演变及分期,急性心肌梗死发生后，心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间分为：,（,1,）超急性期（超急性损伤期）心梗发病数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上显示高大,T,波，以后迅速出现,ST,段上斜型或弓背向上型抬高，与高耸直立,T,波相连。,（,2,）急性期 开始于梗死后数小时或数天，可持续到数周。坏死型,Q,波、损伤型,ST,抬高和缺血型,T,波倒置在此期可同时并存。,（,3,）亚急性期（近期）出现于梗死后数周至数月，抬高的,ST,段恢复至基线，缺血型,T,波由倒置较深逐渐变浅，坏死型,Q,波持续存在。,（,4,）陈旧期（愈合期）出现在梗死数月后，,ST,段和,T,波回复正常或,T,波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型,Q,波。,心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系,导联 心室部位 供血的冠状动脉,II III AVF,下壁 右冠脉或左回旋支,I AVL V5 V6,侧壁 左前降支或左回旋支,V1-V3,前间壁 左前降支,V3-V5,前壁 左前降支,V1-V5,广泛前壁 左前降支,V7-V9,正后壁 左回旋支或右冠脉,V3R-V5R,右心室 右冠脉,在急性心肌梗死发病早期（数小时内），尚未出现坏死型,Q,波，心肌梗死的部位可根据,ST,段抬高或压低，以及,T,波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断。,超急性期,T,波,常见的损伤型,ST,段抬高形态,ST,抬高型心肌梗死图形,ST,抬高型心肌梗死图形,2,、非,ST,段抬高型心肌梗死,定义：是指心电图上表现为,ST,段压低和（或）,T,波倒置或,无,ST-T,异常。,也就是说：心电图不具有特异性，需要结合临床病史、心,肌酶和心肌蛋白检测。,非,ST,段抬高型心肌梗死心电图,非,ST,段抬高型心肌梗死心电图行,3.AMI,的心电图鉴别,早期复极,早期复极可能酷似,ST,段抬高型心肌梗死，反之亦然。,呈直立、凹面向上的,ST,段抬高，,V2,、,V3,最明显，,T,波高尖不对称。,凸面向上是前壁,ST,段抬高型心肌梗死最常见的表现。,如果在,V2,导联上,T,波高耸，超过,R,波，早期复极可能性很小，应优先考虑,ST,段抬高型心肌梗死。,45,岁以上病人诊断早期复极要慎重。,早期复极,心包炎,心包炎通常表现为弥漫性,ST,段抬高，不伴对应性,ST,段压低。,心前导联,ST,段抬高在,V5-V6,上最高，依次是,V4V3V2V1,。,肢体导联,ST,段抬高,、,和,aVF,。,PR,段压低,0.5-0.8mm,，高度提示心包炎。,心包炎,高血钾,高血钾可以出现,ST,段抬高。,广泛、高尖的,T,波在胸前导联,V2-V5,最为典型。,注意寻找,QRS,延时和尖的帐篷样,T,波。,QRS,波无延时而出现,ST,段抬高，其原因不是高钾血症。,高血钾,左束支阻滞时,AMI,的诊断,MILIS,标准：,1.,在,I,aVL,V5,V6,导有,病理性,Q,波,；,2.,心前导联,R,波递减顺序,改变；,3.V1-V4,导联,S,波降支,上存在,0.05s,切迹,(,Cabera,信号,),；,4.V4-V6,导联,R,波升支上,出现,0.05s,的切迹,(,Chapman,信号,),；,5.,原发性,ST-T,改变（和,R,波方向一致）；,6.TV5,及,/,或,TV6,而,V6,有,Q,波；,LBBB,时,AMI,的诊断,RBBB,合并心肌梗死,心电图上表现：心室除极初始向量表现为心肌梗死特征，终末向量表现为右束支阻滞特点，一般不影响二者的诊断。,T,波改变,Wellens,综合征为心绞痛伴,V2-V3,导联,T,波倒置，可波及至,V1,、,V4,导联，这种心电图表现提示左前降支近端严重狭窄，还提示左前降支病变容易发生再闭塞。,T,波改变,二、,AMI,的心电图预测因子,QRS,波终末变形,ST,段变化导致,QRS,终末形态改变，正常状态罕见或无,ST,段抬高的导联，见到等于,R,波振幅,50,或更高的,J,点；,在,RS,为主的导联,S,波消失。,QRS,波终末变形,墓碑形,ST,段抬高,急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现，其,ST,段向上凸起并快速上升高达,8mm-16mm,之间，凸起,ST,段顶峰高于其前的,R,波，,R,波矮小。时限狭窄通常,0.04s,，抬高,ST,段与其后,T,的升肢相融合，因此难以辨认单独,T,波，且,T,波常无倒置。,墓碑形,ST,段抬高是,AMI,早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形,ST,段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院,1,周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞,/,束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增高。可作为判断,AMI,预后的一个独立指标。,墓碑形,ST,段抬高,巨,R,波,QRS,波与,ST-T,融合在一起，,ST,段呈尖峰状抬高或下斜，,J,点消失，,R,波下降支与,ST-T,融合浑然成一斜线下降，致使,QRS,波、,ST,段与,T,波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨,R,波形”。,常出现在,ST,段抬高最明显的导联。,急性心肌缺血损伤时，,R,波增高的幅度变化范围很大，可以是轻中度增高，亦可形成巨,R,波形，需有缺血发作前心电图对照分析，才能准确判断增高幅度。,出现巨,R,波形时，,S,波减小，且,ST,段抬高与,S,波减小呈正比，凡,ST,段抬高最显著导联,S,波减小也最明显甚或消失，但在一系列心电图改变中，,QRS,波起始向量不变，振幅变化不大。,QRS,波本身时限可略增宽，,QT,间期亦可相应轻微延长。,巨,R,波,巨,R,波,缺血性,J,波,缺血性,J,波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、冠脉介入手术等时，心电图出现明显,J,波。,缺血性,J,波提示心肌出现明显而严重的复极离散度，从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。,急性心梗患者心电图新出现缺血性,J,波高度提示发生了严重心肌缺血，心电极不稳定，应紧急采取措施预防恶性事件发生。,急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性,J,波，数小时后才出现典型心梗的其他心电图表现。,缺血性,J,波,缺血性,J,波,缺血性,J,波,希望与大家共同探讨,谢谢！,