样本C证申请表模板.doc

申请编号:

浙江省中小学心理健康教育老师
上岗资格证书·申请表

申请人:
工作单位: XX中学
申请日期: 11月18日
申请类别: C级资格证书

浙江省中小学心理健康教育指导中心编制

浙江省中小学心理健康教育老师
上岗资格证书申请表填写说明

一、 岗位职责
持有C级资格证书老师能够应聘本省中小学心理健康教育老师岗位, 能够单独从事心理教导课教学, 而且能够在A证老师指导下进入学校教导室从事部分教导实习工作。
二、 申请条件
1、 持有老师资格证;
2、 取得C级资格证书培训合格证或省自考委颁发《心理健康教育基础知识培训合格证书》。
三、 申请程序
1、 申请人从省教科院网站下载C级资格证书申请表, 填写完成, 交区、 县中小学心理健康教育指导中心初审;
2、 由区、 县指导中心填写审查意见, 汇总交市指导中心复审, 复审经过后由市指导中心统一向省指导中心提出资格认证申请;
3、 省指导中心依据市指导中心申请, 委托“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”负责对各市申请老师进行资格认证;
4、 省指导中心依据“浙江省学校心理健康教育专业指导委员会”认证意见, 核发C级资格证书。
四、 免试条件
1、 已取得心理学、 教育学本科或专科文凭者申请C级资格证书可免于培训考评, 直接申请资格认证;
2、 取得心理学、 教育学本科或专科文凭、 心理教导课累计超出20课时且有市级三等奖以上心理健康教育结果获奖者可免试申请C级资格证书。
五、 填表须知
1、 请用黑/蓝墨水钢笔据实填写, 字迹端正清楚。
2、 本表应填写一式三份, 县、 市、 省指导中心各留一份, 可按一样规格复印。
3、 请提供本人近期脱帽半身正面二寸标准照四张, 三张照片分别粘贴在三份表格上, 一张用于证书制作, 后面请写上姓名和单位。
4、 请将所提供复印件按表格中“复印件清单”次序依次编号排好, 固定在本申请表最终面。
5、 应递交复印件参见附录。

姓 名
XX
性别
女
出生年月
1992年 1 月
本人近期
脱帽二寸
半身照片
现任
职务

现任
职称
中学二级
已获
学位
本科
工作
单位
XXX中学
通信
地址
XXX市XX区XX路？？？号
邮编
？？？
联络
电话

？？？？？？
Email
？？？@
最高学历
本科
毕业学校
XX大学
所学
专业
XX学
心理健康教育培训情况
时 间
专业（课程）
举行单位

本

人

简

历
时 间
工作单位
所任职务
工作内容

—

—

—

—

—

本
人
获
奖
或
发
表

相
关
论
文
时 间
论 文 题 目
主办单位或杂志名称
获奖等级

相
关

奖
励
或
荣
誉
称
号
时 间
名 称
主 办 单 位
备 注

心
理
健
康
教
育
工
作
经
历

单位（盖章）
年 月 日
是否申请免试《知识培训考评》

否
申请理由

是否申请免试认证
否
申请理由

自我分析及申请理由
请对自己心理做一个简明分析（包含性格、 气质、 情绪、 思维等）, 并简述自己申请做心理健康教育老师理由。

我是一个属于粘液质人, 比较自信, 比较乐观。不管是工作还是生活, 我都把每一天都当做一个新开始, 乐在其中。尽管我并不是活泼类型, 但我情绪稳定, 思维和言行扎实而冷静, 对工作考虑细致周到。同时, 我有一颗善解人意心, 我愿意倾听他人倾诉, 尽我所能帮助他人。也会虚心听取他人对我提议和意见, 要求自己经过不停学习充实自己, 使自己能够不停地进步成长。
申请做心理健康教育老师理由:
伴随社会发展, 生活节奏加紧, 心理不健康则成为了大家身体亚健康最关键首先, 而且从社会漫延到了学校。来自于学习、 升学压力, 越来越多学生出现了不一样程度心理问题。作为一名老师, 我期望每一个学生都能发自内心地感受到生活美好, 都有能力去发明自己想要生活。所以, 我认为我应该含有部分专业心理健康知识, 方便愈加好教育学生。同时, 作为一名新老师, 刚刚参与教学工作时, 我看到自己学生面对青春期烦恼, 面对学习焦虑, 面对生活中带来问题, 而我显得力不从心, 在心理健康教导知识和技巧、 操作上出要补上这一课。
经过上一阶段学习和培训, 我对心理健康教育有了一定认识和了解。在与学生沟通与交流中, 利用合适心理健康教育方法与技巧就能愈加好地打开学生心扉, 就能更有效地培养全方面发展学生。我愿以我热情去感染学生, 以我知识去帮助学生, 使她们在阳光下愉快地成长, 健康地成长。
所以, 我想成为一名心理健康教育老师。当然, 要成为一名优异心理健康教育老师并不是件轻易事。心理健康教育既是科学, 也是艺术。我会在工作实践中不停得学习, 逐步领悟, 努力提升与完善。

申请人（署名）注意要有署名
年 月 日

工
作
单
位
推
荐
意
见

责任人（署名）
单位（盖章）
年 月 日
县
区
指
导
中
心
审
查
意
见

责任人（署名）
单位（盖章）
年 月 日
市
指
导
中
心
审
核
意
见

责任人（署名）
单位（盖章）
年 月 日
省
指
导
中
心
审
核
意
见

责任人（署名）
单位（盖章）
年 月 日
以下由省心理健康指导中心填写
省指导中心对免试申请审核意见

参与认证时间
年 月 日
参与认证地点

准考证编号

认证结论

培训考评证书号码

发放证书时间
年 月 日
证书编号

附录: 申请人需递交相关资格证书复印件清单:
1、 个人身份证
2、 老师资格证
4、 学历证书
5、 C级资格证书培训合格证或省自考委颁发《心理健康教育基础知识培训合格证书》
6、 心理教导课开课证实及公开课证实
7、 多种相关荣誉证书以及相关论文、 论著等